近日，国家卫生和计划生育委员会体制改革司（国务院医改办）副司长姚建红介绍，尽管总体上大病保险工作进展顺利，但各地不平衡的状况比较突出，进度也不一。

    据悉，当前各地大病保险试点进展总体有序，但一些地区、政府部门对推进大病保险仍有种种疑虑，加之现行医保制度存在的城乡分割、三保（城镇职工基本医保、城镇居民医保、新农合）分立等状况，有的地方在政策启动之初就出现与国家指导意见不一致的情况，存在“跑偏”倾向。记者了解到，主要存在三个方面的不一致：统筹层次不一致、承办主体不一致、信息衔接不一致。

    “碎片化”初现端倪

    从去年8月起，发改委、原卫生部、财政部等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下称《指导意见》）后，部分地区陆续出台推行居民大病保险的“时间表”和“路线图”，多省区依照“收支平衡、保本微利”的原则，加大投入，并因地制宜采取政府委托购买服务的方法，支持商业保险机构承接大病保险。

    记者了解到，目前，全国已有25个省份制定了城乡居民大病保险试点实施方案，确定了134个试点城市，其中59个试点城市已经启动并开始支付待遇，其他省市也正在积极制定方案，开展委托管理招投标，准备启动实施。此外，200多个地市探索了多种形式的大病保障措施。

    业内专家认为，执行伊始，医保制度城乡分割、三保分立等问题已经影响到大病保险，加之各地推进程度、统筹层次、筹资水平、承办主体均存在诸多不一致现象，大病医保的“碎片化”初现端倪，与城乡医疗保障的一体化目标极不相符。

    “六部委下达的文件虽明确了各省从实际情况出发，但当前省与省之间、省内各地市之间在制度设计上都存在差别，城乡之间又存在二元失衡情况，制度‘碎片化’导致社会公平性、城乡一致性难以体现，可能诱发新的社会问题，长期固化恐积重难返。”对外经贸大学保险学院博士王琬指出。

    记者了解到，大部分省份采取市级统筹，仅吉林、西藏、甘肃、青海实行省级统筹，这是统筹层次不一致的主要表现；部分地区医疗机构、医保机构信息系统建设严重滞后，新农合、城镇居民医保、城镇职工医保信息系统标准不一，信息资源难以联通。一些地方甚至对保险公司使用相关信息数据有抵触情绪，大大阻碍了信息的畅通性。

    部分专家和业内人士建议，在总结试点地区经验的基础上，应采取突破部门利益藩篱、纠正“碎片化”倾向、加快建立完善行业监管等举措，切实为大病家庭解忧，为社会稳定“兜底”。

王琬指出：“防止‘碎片化’，解决大病患者‘因病致贫、因病返贫’问题，建立城乡居民大病保障体系，不能仅仅依靠大病保险。根本上讲，要将基本医疗保险、大病保险以及医疗救助制度三者相结合。”

    中国保监会人身保险监管部副主任袁序成进一步指出：“针对统筹层次，需要逐步建立全国统一、至少省级统一的医疗健康保险政策体系，为实施异地就医、就诊、结算等措施‘扫雷’。与此同时，强化医保基础工作，制定、强制推广使用全国统一的药品、医疗器械的通用名和商品名编码规则。税务部门简化流程，对大病保险业务直接免征营业税，减轻保险机构负担。”

    商业承办保本微利

针对承办主体不一致的问题，一些专家指出，在“政府自己办还是引入商业保险”的问题上，《指导意见》明确“政府主导，专业运作”，但一些地方对商业保险机构进入大病保险的认识存在误区。

    《指导意见》明确提出，“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。”但是，一些基层政府却认为，用社会医疗保险基金购买商业保险，是一种依靠行政力量强制购买商业保险的行为，甚至认为“挪用了基金”。

    也有主管部门、商业保险公司反映，大病保险从中央到地方的推进力度“层层递减”，越往下政府主导的色彩越浓，保险公司、监管机构发挥作用的空间也越小。一名保险业人士坦言，大病保险的推行中，自下而上和自上而下双通道都有不同程度阻塞，“政府部门自己割自己的‘肉’确实很难。”

    对此，北京大学经济学院院长孙祁祥认为，大病保险是准公共产品，虽由政府主导，但商业保险公司适当盈利无可非议，需建立“以丰补欠”的双向调节机制。

作为承办机构，阳光保险总裁李科表示，当前多数试点地区大病保险基本处于招标购买阶段，在项目运作过程中，政府部门要给商业保险公司预留适度的经营空间，切实落实“保本微利，共担风险”的原则，建立动态的调整机制。当然，重视政府主导，谨慎对商业机构进行遴选也是必须的。

    据悉，保险公司投标时应依据发病概率、医疗费用、人口规模等综合因素作出科学测算，有些保险公司为了抢占市场，竟然“拍脑门”定价。恶性竞争使得一些经验丰富的专业健康险公司无法中标。

    因此，在遴选承办商保公司时，政府也需要权衡利弊，考虑多方面因素，并制定严格的合作协议。

    业界人士建议，政府、保险公司和医疗机构宜实行联合办公，将风险防控关口前移，改变存在监控盲区的被动局面，促使医疗机构加强管理，规范医疗行为。“医疗费用是个‘无底洞’，没有医疗卫生机构的参与，这个制度很容易走向破产。”中山大学保险系主任申曙光建议，必须采取措施，调动医疗卫生部门参与大病医保工作的积极性。