从2009年开始，作为民生领域改革的重头戏之一，医改已经5年有余。回溯多年医改进程，原卫生部长陈竺口中的“三轮驱动”，截至目前依旧在或缓或快的进度中前行。

    2014年，随着国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》及十八届三中全会“深化医药卫生体制改革”等精神的提出，医疗、医保、医药这“三轮驱动”将驶向何方？连日来，《每日经济新闻》记者专访业内权威专家，细细拆分上述问题。

    中国人民大学医改研究中心主任王虎峰：京沪医保付费改革路径启示：单一支付方式不够

    作为改革中的一项重点内容，医保付费方式改革贯穿新医改始终。

    《每日经济新闻》记者（以下简称NBD）选取两种目前最典型的新付费方式：总额预付与DRG（按病种付费），专访了中国人民大学医改研究中心主任王虎峰，他首次详细解读上述两种新付费方式在北京、上海这两个一线城市中的沿革发展，以图为接下来持续“向纵深发展”的医保付费改革提供样本分析，探究改革可行之道。

    上海：总额预付向DRG倾斜

    NBD：我发现一个很有意思的事情，北京原来主要是走DRG模式，后来开始向总额预付的模式倾斜。但上海较早探索了总额预付，后来却开始向DRG倾斜，为什么会出现这样的现象？

    王虎峰：上海在2000年之后的医改过程中，选择了一个相对较稳的策略，主要是从总量的控制开始入手，也就是所谓的总额控制、结构调整。

    先厘清楚上述两个方面，详细来说，总额控制首先要控制医院在医疗过程当中一些不合理增长的因素，力求把整个医保费用的增长速度控制在一个合理的范围。

    再来说同期提出的结构调整。当把总额控制好了以后，类似医务人员报酬等的增长空间从哪里来？这就需要结构调整，即不仅保障高质量的医疗服务，还体现医务人员的劳动价值。

    现在再来讨论，为什么上海从总额控制、结构调整之后，现在又开始走DRG，细化付费方式。

    我打个比方，总额预付就好比“戴上了一顶帽子”，强制降低了医保费用的增长速度，但在控费的同时，还面临的一个问题是，按照什么样的标准来为患者提供医疗服务，这就需要DRG的细化功能来发挥作用。

    NBD：也就是总额预付在实施过程中某种程度上的欠缺，催生了DRG的辅助加入？

    王虎峰：关于总额预付的问题，我再打个比方，比如有甲乙两家医院，在总额预付之前，甲医院服务扎实，成本控制精细，没有多少水分，而乙医院，管理则相对粗放，水分也大。在这种情况下，当我们给这两家医院核定医保总额时，是按照其前几年的医保额度来测算拨付的，显然会出现对“守规矩”的甲医院不公平的现象，而以往做得不好的乙医院，则会更多获利。这就需要更精细化的付费改革方式加入进来。

    北京：DRG向总额预付的沿袭

    NBD：那北京呢？根据我从北京官方拿到的数据，2013年全北京市196家二级以上的医院都已实现了总额预付。

    王虎峰：DRG的特点在于相对比较标准、精细化，但同时，DRG的局限性也特别明显。要想把DRG持续做好，牵涉到的第一个问题是，需要现有的医疗机构基础资源配置、临床技术标准特别均衡一致。当医院采用的技术、治疗方案以及本身的硬件设置配置均各不相同，我们就想用DRG的标准马上统一起来，是不太现实的。

    第二个面临的问题是，在长期缺乏精细化管理的前提下，短期内指望依靠DRG去解决这个问题，是很有难度的。DRG标准在一个地方的落地生根，需要管理者、医疗机构共同确定。

    在这种情况下，北京才同步展开了强化总额预算，以期弥补DRG付费方式的不足，因为它不可能在短期内做到全覆盖，并且发挥出全部的优势。

    NBD：就北京和上海的的试点情况，您认为接下来的医保付费改革具体该怎么走？

    王虎峰：从上海、北京两个地方的医保付费改革实践来看，单一支付方式肯定不够。医保改革这几年虽然取得了很快的进展，但未来精细化的管理、人性化的服务、安全可持续的多种付费方式的综合，才是医保付费方式改革的大方向。

    中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南：破除以药补医现有竞争格局待打破

    如何破除“以药补医”一直是新医改探索的重要方向之一。

    财新网一篇关于农工党今年“两会”提案的报道显示，根据统计，各级各类医院药品收入占业务收入比例平均在30%~46%，村级医疗机构在80%以上，这不仅导致了药价虚高，加重了看病贵，同时也是造成医患关系紧张的根源。

    《每日经济新闻》记者专访中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南，深入探讨破除以药补医，从而推进公立医院根本性变革的可行办法。

    以药补医机制待终结

    NBD：上世纪50年代，中国开始实施以药补医政策，据您了解，当时是出于哪些因素的考虑，开始推广这项补偿政策？

    蔡江南：上个世纪80年代以前，这一政策并未造成不良影响，因为当时医务人员工资由财政全额负担，收入和医院收入没有直接关联。

    这种补偿方式的形成，有其历史的原因，但随着新医改的推进，这种补偿方式的弊病越来越大了，带来了很多的消极的副作用。

    NBD：您指的消极的副作用主要是指哪些方面？

    蔡江南：首先，以药补医使得医院收入与药品收入直接挂钩，不规范的诊疗行为难以避免，一部分原本有技术、有能力为百姓服务的医务工作人员失信于民。而且，在以药补医政策下，药品生产流通企业和医院都没有动力主动降低成本。

    NBD：就目前的情况来看，我们已经就取消以药补医作出了哪些有益的探索？

    蔡江南：现在的情况是以试点为主，举例来看，大家了解比较多的就是北京包括友谊、朝阳等公立医院已经试点取消了15%的药品加成，还有就是增设了医事服务费。但一是实施的范围仍不够广泛，二是虽然短期内把药费降下来，提升了服务费，但这样的话，会形成一个药物价格的低谷，又会有很多病人跑到三甲医院来配药，耗费本应致力解决疑难病症的医疗资源。

    医院竞争格局待打破

    NBD：您认为公立医院改革接下来该怎么走？

    蔡江南：由于医药卫生体制内的所有重要问题，都与公立医院的问题密不可分，因此公立医院改革必将成为下一阶段医改的突破口和攻坚点。从数据上来看，我们目前大约90%的医院床位在公立医院。这表明我国目前的医疗服务业仍然是一个政府高度垄断的行业。

    在世界历史上，还没有过一个像我国如此巨大规模的依靠财政养活的公立医院系统。如果我们的财力做不到的话，必然会出现挂着公立医院的招牌，干着却不是公立医院的事情。

    而且，我们目前的公立医院，从全国平均来看，大约只有10%的收入来自于政府，其余90%依靠医院自己创收，即从医保的支付和病人直接付款获得。这种收入结构与许多国家的民营非营利性医院一样。

    因此，如果我们还希望保留一些名副其实的公立医院，就只能减少公立医院的数目，从而才有可能依靠政府财政支出将这些医院打造成真正的公立医院。

    未来应该尽快打破现有的竞争格局，希望社会医院将来能够占到我国所有医院的50%，而公立医院大约占30%，民营医院20%.

    社会医院能够真正实现医疗资源的社会化：其收入来自社会，用于社会。医疗资源社会化的最重要表现还在于，除了保留部分住院医生外，将大部分医生和门诊服务分离出去，这样医院与医生的关系成为一种弹性的签约合同关系。与此同时，医疗设备也实现社会化，可以让许多独立的签约医生使用。因此，公立医院改革的出路和途径在于实现医疗资源的社会化。

    医改专家、北京大学国家发展研究院教授李玲：医改要啃硬骨头综合改革才能取得实效

    从十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》出台之后，《每日经济新闻》记者注意到，国家卫计委在官方网站率先公布安排的典型动作，是关于“基层医疗机构改革”。

    去年12月，卫计委主任李斌在《求是》发表署名文章，称“随着改革的开展，触及的深层次矛盾和问题越来越多，难度越来越大。当前，要把县级医院改革作为重点，加快改革步伐，力争用3年的时间全面完成，切实发挥好县域内龙头医院作用。”

    去年“两会”期间，医改专家、北京大学国家发展研究院教授李玲在记者专访时表示，基层医改已经取得了很大的成绩，大规模推广公立医院改革的时机也已成熟。

    今年“两会”，记者再次专访李玲，一探基层医改的逻辑所在。

    基层医改成绩已很明显

    NBD：根据我梳理的信息，从十八届三中全会以来，国家卫计委就不止一次将“基层医疗机构改革”提升至一个显著的位置。去年“两会”时您对我说，基层医改已经取得了很大的成绩，在您看来，卫计委为何依旧