国家卫计委近日印发《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》(下称《意见》)，规定今后基层医疗机构，如城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院，除了基药外，还可从医保或新农合药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的非基药，落实零差率销售。此政一出，便有专家表示，“对于基药制度而言，该政策无疑具有转折性的变化”。

基层用药短缺严重

近年来，随着医药科学发展，新药品种不断增加，给临床用药带来更优的选择。但作为以乡镇人口为主的中国，基层用药向来备受国家重视，如基药目录的出台等。即便如此，我国基层整体用药的情况依旧不尽如人意。

对此，本报特约观察、陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才分析道，自从实施基药制度以来，基层医疗机构临床用药整体上存在两大问题：第一，用药品规受限。受基药政策解读不一影响，各地均规定基层医疗机构只能使用基药目录内的药品。而为保证这一规定的落实，诸多地方还施行挂网采购等限制;第二，配送到位率低下。据今年上半年调查，某县基层医疗机构无法正常派送的药品达450个品规，占18.13%，其中大部分为常用药品，如急救药西地兰、阿托品、副肾素、速效救心丸、碳酸氢钠、硝酸甘油、呋塞米(速尿)，治疗感冒的利巴韦林注射液(病毒唑)、四季抗病毒合剂、氨茶碱、小儿止咳糖浆等。这两大问题使得基层一方面形成了新的看病难看病贵，另一方面也给医疗安全带来了隐患。

针对基层用药中的种种问题，国家卫计委日前印发的《意见》调整了基层医疗卫生机构只能配备使用基药的规定。事实上，早在两个月之前，就有相关媒体披露，基层用药政策将进一步完善，在全面配备、优先使用基药的前提下，允许基层医疗机构在医保目录范围内选择一定比例的非基药使用，以保障基层药品供应。

对于这一政策的正式出台，徐毓才表示，该政策虽然会对我国基层医疗卫生机构用药产生积极的意义，但仅仅只是放开并不能从根本上解决基层用药的所有问题。

“因为基药、廉价药是基层的常用药，而基层用药短缺一是配送到位率低所致，因此仅仅允许增加部分品种是不行的。尽管《意见》也对配送提出了‘措施’，如各级卫生计生行政部门要强化药品配送服务监管，建立供货企业不良记录管理制度，探索在本区域内实行医院与基层药品配送一体化等，但仍然显得软弱无力;二是受药品集中招标采购周期长、跟不上市场变化的影响，这也是其根本原因。所以若不改进这一集中招采制度就只能是隔靴搔痒。同时由于《意见》缺乏具体可操作的细则，难保不会因为“放”而出现‘乱’。”徐毓才进一步补充道。

但北京大学医药管理国际研究中心主任史录文却认为，《意见》的出台对改善基层用药起到了关键性的作用。由于很多慢性病如高血压、糖尿病等，使用的药物均是非基药，而且需长期服用，但其患者往往在基层医疗机构买不到药物，而此次放开，则可以解决这部分患者的买药之难，缓解基层用药困难，势必具有正面意义。

配备但书或致起效差

但对《意见》提到的“配备一定数量或比例非基药”的举措，有相关人士表示，“虽有所放开，但并未明确规定比例，使得地方在配备时仍显束缚。”

其实，在该通知出台之前，已有多地提前做出反应，其中最典型的就是山东。山东省人民政府办公厅日前印发《关于巩固完善基药制度和基层运行新机制的意见》，调整了基药配备使用政策，在基层医疗卫生机构配备使用国家基药和省增补药物的基础上，允许各市卫生计生部门从省基本医疗保险药品报销目录中遴选一定数量的补充药品，供基层医疗卫生机构配备使用，补充药品的配备品种和采购金额，占所有药品配备品种和采购金额的比例均不应高于20%。而细看其他相关省份增补比例，最高也未超过总比例的30%。

“我们的很多医改政策都是这样。《意见》在明确‘放’的同时，又提出‘严格控制和规范药品增补’。如陕西省的办法就是实施‘药品备案采购’，没有明确的数量规定，只原则性指出，‘省药械集中采购平台公布的药品集中采购结果中没有入围，临床确实需要的药品’，‘省药械集中采购平台公布的药品集中采购结果中有企业入围，但因价格等原因不能正常供应，临床确实需要的药品’，政府办医疗卫生机构和村卫生室，可实行药品备案采购。仅规定‘年度备案采购药品总金额，不得超过该机构全部药品采购总金额的5%’，而具体采购项目则由医疗机构自行决定。这实际上是给《通知》的作用打了折扣。”徐毓才指出。

同时，《意见》还明确，以省(区、市)为单位增补非目录药品是基药制度实施初期的阶段性措施。按照此前的业界预测，或可能会将非基药直接增补到基药目录，但根据该政策规定，由于2012年版国家基药目录基本适应基层用药需求，因此不鼓励进行新的增补。

“之所以不直接将这些非基药增补到基药目录中，我认为可能是出于基层医疗机构、医生用药习惯不一样，若强制将如此多非基药全部放入基药目录中，这对基药制度的严肃性是一次‘糟蹋’，且意义也不大。”徐毓才解释道。

与此同时，药政司有关负责人也表示，不直接增补到基药目录且不鼓励各省随意增补，是为了利于分流大医院患者，利于推行分级诊疗。但在徐毓才看来，不鼓励各省随意增补，除上述利好外，最根本还在于“警告”各省。2012版基药目录发布后，卫计委曾乐观地估计，各地增补目录不会失控，但出乎意料的是，各地基药增补数量令人吃惊。而这次“不鼓励”，实际上是对各地增补“乱象”的一次“警告”与纠正，同时一方面表明国家对省级增补不放心，认为其难控“权钱交易”的发生，另一方面省级增补不一定合基层的“胃口”。因此不鼓励实际上也是“放权”的表现。

另外，业界也质疑，“放开非基药使用限制，可能会架空基药目录。对于这种担忧，徐毓才表示理解：一、基药应该有自己的自信心，如果基层医疗机构、患者、医生因为放开非基药使用限制就将基药架空，就证明该目录无用;二、放开非基药使用并不等于不再限制，相信各地必定会制定相关细则，保障基药目录的有效进行。

独家观察

彻底放开或是正道

基药作为医改中最具争议的话题之一，多年来一直被地方政府作为速战速胜的政绩工程。然而五年来，一直纠结在以基药为核心的药品采购式的医改早已令政府丢了“面子”，失了不少人心，而探究其根本核心：其一，零差率销售;其二，只能配备使用基药。而后者更是在基药制度实施之初就备受争议，也导致当前各地方增补呈畸形发展。

而此次《意见》出台，虽然意味着基层医疗卫生机构将不再受到只能配备使用基药的限制，患者在社区医疗机构和卫生院选择用药的范围扩大，基层与大医院用药衔接也更加方便。

但之所以造成今日需“查漏补缺”进行发文布告，多源于招标制度过于神秘，使得即便增补千余种基药，但基层用药依旧短缺。而这次放开基层用药限制时，国家卫计委不鼓励进行新的增补，很明显就是对省级增补持否定态度。

既然国家卫计委也觉察到行政干预管制效果并不好，那相关部门就应该将此《通知》不折不扣地执行下去，彻底放开：一是各地要切实放权给医疗机构，让医疗机构以“临床需要”为筛选非基药的基本原则;二要让医疗机构自主定价，切勿行政干预。同时，继续在药品质量、流通秩序、商业贿赂等方面“大做文章”，只有这样才能杜绝不良现象的发生，才能真正从根本上解决基层用药短缺问题，使药品政策走向正道。