以浙江杭州、广东湛江、四川成都为代表的地区，悄然开展了一场以信息化为手段、全方位、实时监控参保者医疗保险使用情况的“智能监管平台”的改革实践。

各地医保局对诊疗单据的“智能”审核，并不仅仅是监管的信息化，其蕴含更高的医保管理指向，即医疗保险治理体系建设。正因此，这一探索被人社部赋予承担医保撬动医改支点作用的期待。

提高医保基金的监管能力、发挥医保推动医改的杠杆作用的地方探索者中，又增加了一个实践者。

“参保规模不断扩大、定点医疗机构数量快速增加，享受待遇人数迅猛增长，医疗保险保障能力和服务水平不断提升。但与此同时，也给医保经办管理带来了极大挑战。”日前，在由清华大学医院管理研究院、成都市医疗保险研究会主办的“医疗保险治理评估暨医疗费用智能审核专题研讨会”上，成都市医保局副局长李家喻提出了一个在场近50位各地医保部门代表们共同面临的命题。

即各地医保经办服务严重超负荷运转，服务供给能力严重不足，监管可及性差，定点医疗机构过度诊疗行为普遍存在、套取骗取医保基金案件时有发生，医疗保险基金安全面临较大风险。

对此，以浙江杭州、广东湛江、四川成都为代表的地区，悄然开展了一场以信息化为手段、全方位、实时监控参保者医疗保险使用情况的“智能监管平台”的改革实践。

2013年7月，成都市医保局与广州中公网医疗信息技术有限公司(简称广州中公网公司)合作开发智能审核信息系统。经过半年的准备，于2014年1月1日起，分批启用审核规则，分步推进定点医疗机构按项目付费的住院医疗费用智能辅助审核。

具体做法是，将住院医疗费支付标准、药品说明书、“三目”(即三大目录，药品目录、诊疗目录和耗材目录)限定症、人社、卫生行政主管部门有关规章制度、药品应用时限等制成规范化程序，将医疗费纳入智能审核系统，对不符合限定条件的费用明细，系统予以自动拒付，对可疑费用明细做标识，提示审核人员做重点审核。

“2014年1月至今，经智能辅助审核信息系统处理的医疗费用明细数据累计5亿多条，并逐一进行处理，有力打击和震慑了违规行为。”李家喻对21世纪经济报道记者也强调，智能监管系统不是单纯为了违规扣款，而是为了规范医院的诊疗行为。

另一组数据也佐证了这种预期效果，即成都医保对定点医疗机构医疗费审核的扣款率，2013年是1.5%，从2014年1月到现在，下降到0.5%。

显然，和杭州、湛江一样，成都医保实施的基金智能监管平台，目标也指向重构医保对医疗费用审核监管的全新模式，最终达到遏制“过度诊疗”行为、控制医疗费用不合理上涨，规范诊疗行为目的，并为将来医保谈判购买性价比高的医疗服务奠定技术和提供数据支撑。

而各地医保局对诊疗单据的“智能”审核，并不仅仅是监管的信息化，其蕴含更高的医保管理指向，即医疗保险治理体系建设。正因此，这一探索被人社部赋予承担医保撬动医改支点作用的期待。

2014年9月，人社部发布的《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》中，强调用“优化信息化监控手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台。”等措施来提高监管能力。

据悉，该成都医保基金监管模式已受到四川省相关政府决策层面认可，有望在全省推广。

成都医保

探路新型监管模式

筛查医疗服务违规行为的规则，是开展医疗服务监控工作的核心。因此，科学设置规则是智能审核的关键部分。

对此，成都医保审核规则设定了26个大类规则，其中包括16大类报销规则，6大类临床规则、4大类统计规则。而这些审核规则，都是依据现行相关医保报销和医药规定制定的，即包括医保政策、物价收费政策、国家药典、卫生部们相关规定、临床诊疗常规规范等。

在这26大类规则下，成都医保审核中配置了12万条审核目录。

“把政策转化为数字化规则，这点是比较难的，比如”重症“，只能用列举法。”李家喻对21世纪经济报道记者表示，成都医保在制定这套审核办法时，组织第三方医学专家组开展审核规则的评审，对试用的26大类审核规则逐一经专家评审后正式启用，“保证规则的科学性、权威性”。

按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。

上述论坛上，李家喻表示，截至目前，成都市医保经办机构核查定点医院4495家，责令整改 1439家，中止服务协议130家次，取消定点资格2家，追回违规费用1800余万元等。

“运行一年多来，违规、过度医疗等不规范医保服务行为得到有效遏制，医疗费用支出不合理增长得到有效控制。”李家喻称，当然，最大的作用还在于，医疗机构还普遍将审核、监控发现的疑点数据用于质量内控和绩效考核，提升医院的精细化管理水平。

对此，由西南财经大学保险学院专家组成的调研评估组，在《基本医疗保险费用智能辅助审核效果评估》报告(以下简称“评估报告”)中，也给出了分析判断。

《评估报告》指出，成都市2011-2014年城镇职工联网结算的住院总费用逐年上升，城乡居民联网结算的住院费用同样有递增趋势。但在2014年4月份以后，城镇职工基本医疗保险以及城镇居民基本医疗保险住院费用出现了小幅波动，没有继续像往年一样大幅度上升。

“这表明了智能辅助审核系统的引入对控制医疗费用的增长起到了一定的作用。”《评估报告》称。

在2011年至2013年间药品报销比有着明显的上升趋势，特别是2011年与2012年间，两年间共增加了2个百分点，2013年上半年波动较大，下半年趋于平稳，2014年以后存在明显的下降趋势。

上述研讨会上，李家喻也给出一组对比数据：成都市城镇职工基本医疗保险参保人员住院人次同比增速从2012年的26.9%降至2014年的5.0%; 住院费用同比增速从2012年的33.5%降至2014年的10.6%;基金支付额度同比增速从2012年的 34.1%降至2014年的8.1%。

“可见在2014年智能辅助审核系统的引进，对减少符合报销情况的药品费用、治疗费用、检查费用都是有积极意义的，这与医务人员规范自己行医行为有着必然的联系。”《评估报告》称。

医保支付压力倒逼改革

和其他地方医保的主动探索一样，成都医保试图构建全新的监管系统，动力来自于医保不断“扩面”、医疗费用不断上升后的监管压力。

“目前，真正累积结余医保基金约有3000亿元，按照2012年月均支出462亿元计算，仅够支出6个月，结余水平还在下降。”清华大学公共管理学院教授、我国研究医保制度的资深专家杨燕绥表示，欲求医保基金中长期收支平衡，亟待建立抑制医患道德风险的治理机制。医保机构应从“出纳”升为“会计”，提高对医疗服务的监控能力。

而据李家喻介绍，成都市医保管理的各类参保人数2014年较2009年增幅为140.41%其中，基本医疗保险参保人数从2009年的998.35万人增至目前1266.34万人，增幅26.84%。定点医疗机构数量 2014年较2009年增幅为86.97%，数量位居全国副省级城市第一。

伴随着参保人数和定点医疗机构的增加，成都市城乡医保基金的支出面临着压力。李家喻提供的数据显示，成都市基本医疗保险参保者住院人次2014年较2009年增幅为250.25%，基本医疗保险统筹基金支付2014年较2009年增幅为238.77%。

而与发展增速相比的是，医保的监管和服务能力却存在不匹配问题。首先就是人力资源短缺。

“成都市保经办机构编制内人数持续在550人左右，人均服务参保人数到2014年上半年已达6万余人，增加了2.4倍，远高于人社部人均服务1万人标准。”李家喻称。

单从审核医疗机构费用单据来看，医保经办机构就面临着巨大挑战。即平均每位审核人员需要审核的单据数量逐年增加，例如成都市2011年人均需要审核6708份住院费用单据，而至2013年人均需要审核8654份住院费用单据。显然，这样审核量单靠现有医保编制人员是无法完成的。

随后，成都将逐单审核方式改为抽样审核方式。抽样审核方式是指采取相同、不同或随机生成抽审比例(即10%)对医院申报拨付的清单进行审核的方法。但抽审存在不公平、不公正的可能。而“在智能辅助审核下，审核一份医疗费用单据，平均用时0.37秒，大大的节省了审核时间。”上述《评估报告》称。

事实上，智能审核为抓手的新型监管手段，不仅提高了医保监管效率，也带来政府公信力的提升。而这一点对成都医保经办者们而言，是更为重要的效果。

“医疗机构拨付医保基金，目前已实现月清月结。”李家喻表示，通过智能审核初审完毕后，将不涉及违规和可疑可申诉部分的医保金额立即拨付，对可疑可申诉部分的医保金额根据申诉结果拨付。

而在人工审核的时候，不