黑龙江两票制时代到来！全省63个县（市）域内各级各类公立医院，不论举办主体、隶属关系、医院层级、保障渠道等，全部参加公立医院改革，采购执行两票制。

　　▍两票制、临床路径、药占比，一个都不能少

　　12月13日，黑龙江省卫计委发布《关于全面巩固扩大县级公立医院综合改革工作的通知》。通知要求63个县（市）域内各级各类公立医院，压缩药品耗材水平。公立医院药品采购执行“两票制”，高值医用耗材按照省里要求统一集中采购。

　　另外，在通知中强调，实行医保按病种付费的病种（病组）数不少于100个，覆盖40%以上的出院病例数。所有县级医院开展临床路径管理工作，临床路径病种不少于50个。

　　药占比（不含中药饮片）下降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料费用下降到20元以下。

　　同时，黑龙江卫计委要求所有县级公立医院取消药品加成（中药饮片除外）；全面推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度建设，县域内就诊率提高到90%左右。

　　▍县级两票制，黑龙江准备怎么搞？

　　如果一家医药公司给全省送药，得分别送到63个县、甚至乡镇医院去，看上去是不可能完成的工作。而就现在执行的细则来看，陕西是县级以上公立医院实行两票制，县级以下暂不实行；安徽是偏远地区可以多开一票；四川是大型药品流通企业可以多开一票，即国内流通集团型企业内部像全资或控股子公司调拨药品可不视为一票，但是最多只允许开一次发票。

　　黑龙江在县级推进两票制，将会采取什么办法，值得关注。

　　黑龙江执行两票制可谓酝酿已久。在今年5月份，黑龙江的七台河市、 齐齐哈尔  、伊春、 双鸭山 、黑河、 大兴安岭列为医改试点城市，推行两票制，算是小试牛刀。到了11月份，省长陆昊在全省卫生与健康大会上作出“要加快推动医改工作。建立严格的药品和高值医用耗材集中招标采购制度，实行阳光采购、两票制”的要求，可谓一触即发。

　　从5月份试点城市，到全省县级公立医院全面执行。黑龙江省对两票制的推进，循序渐进、稳扎稳打 。另外也要注意到，两票制是大势所向，执行两票制的省份、地区越来越多，再加上国家即将发文，两票制即将在全国范围内推动。所以说，黑龙江现在县级推进两票制，恐怕还是为全省推广做准备。

　　▍各省两票制推进情况

　　两票制的执行正在覆盖越来越多的区域。事实上，截至目前，除了广西、北京暂未有任何信息透露出要进行两票制的意思，其它省份都或多或少已经透露要推行两票制。除了福建已在执行外，各省推进两票制情况如下：

　　11月1日起，安徽正式实行两票制 

　　2016年12月31日起，四川正式实行两票制

　　2017年1月1日起，陕西、宁夏将正式实行两票制

　　2017年5月1日起，河北正式实行两票制

　　2017年6月1日起，重庆正式实行两票制

　　11月7日，山东通知明确提出，济南、青岛、东营、潍坊、威海、滨州6个市将稳步推行药品采购两票制。

　　8月中旬，湖北发文，武汉市、襄阳市、鄂州市三市实施两票制。

　　浙江、广东、吉林、江苏等省份也纷纷提出“实行两票制”，海南、山西、辽宁、江西、河南、云南、内蒙古都提到要在公立医院改革试点城市推行两票制……

附：关于全面巩固扩大县级公立医院综合改革工作的通知

　　各市（地）、县（市）人民政府（行署），省农垦总局、森工总局，省医改领导小组各成员单位，大庆石油管理局医疗集团：

　　根据中央、国家部署和省委、省政府安排，县级公立医院综合改革全面推开后，要巩固破除以药补医成果，深化县级公立医院体制机制改革，着力推进管理体制、运行机制、价格调整、人事编制、收入分配、医保支付等综合改革。现将全面巩固完善县级公立医院综合改革工作通知如下：

　　一、工作范围

　　全省63个县（市）域内各级各类公立医院，不论举办主体、隶属关系、医院层级、保障渠道等，全部参加公立医院改革，并完成本文件要求完成的各项工作任务。行业、部门等举办的公立医院，参照政府办公立医院工作任务推进各项改革。

　　二、工作任务

　　（一）制定并实施县域医疗卫生服务体系规划。明确县级公立医院床位规模、建设标准和设备配置标准，定期向社会公开规划执行情况。严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备。对超规划建设或自行举债建设的，追究相关人员责任。

　　 （二）组建县级公立医院管理委员会。履行政府办医职能，负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。

　　（三）落实公立医院自主权。落实县级公立医院人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。

　　 （四）巩固取消药品加成的改革成果。所有县级公立医院取消药品加成（中药饮片除外），同时，健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革医保支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制。

　　 （五）科学合理调整医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则和“腾空间、调结构、保衔接”的步骤，理顺医疗服务价格，基本医保予以有效衔接，确保医院合理收入不减少，患者整体负担不增加。

　　 （六）合理核定县级公立医院编制总量。创新编制管理方式，实行编制备案制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，实行同岗同工同酬。

　　 （七）推进基本医保支付方式改革。所有县级公立医院实行以按病种付费为主、多种付费方式相结合的复合医保支付方式改革，进一步扩大覆盖面。实行医保按病种付费的病种（病组）数不少于100个，覆盖40%以上的出院病例数。所有县级医院开展临床路径管理工作，临床路径病种不少于50个。

　　 （八）严格控制医疗费用不合理增长。将控费目标分解到各县级公立医院，定期公示医疗费用增长情况。药占比（不含中药饮片）下降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料费用下降到20元以下。实现县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材和大型设备检查收入）占业务收入比重提升，患者自付医疗费用占总医疗费用比例下降。

　　 （九）压缩药品耗材水平。公立医院药品采购执行“两票制”，高值医用耗材按照省里要求统一集中采购。

　　 （十）全面落实对公立医院的投入政策。落实同级政府对公立医院投入主体责任，在核定任务、核定收支基础上，建立同级政府对公立医院兜底保障机制；全面落实对县级公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策；要在原补助基础上增加投入，增加的政府投入要纳入预算管理。县级政府要调整财政支出结构，切实加大投入，不得挤占、截留、挪用中央和省里补助资金。

　　 （十一）逐步化解债务。公立医院已贷款或集资购买的大型设备，符合规划的由县级政府回购。按照有关规定，逐步化解符合条件的县级公立医院长期债务。

　　 （十二）同步推进养老保险制度改革。推进建立与现代医院管理制度相适应的公立医院养老保险制度，在岗人员全部纳入养老保险保障范围。将符合条件的离退休人员工资从公立医院剥离出来，按照有关政策落实。

　　 （十三）合理确定薪酬水平。要根据有关规定，按照公立医院的功能定位、承担的任务、医务人员加班加点等实际情况，着力体现医务人员技术劳务价值，全面、合理核定公立医院任务与收支，确定公立医院绩效工资总量。允许绩效工资总量突破现在档案工资总量，具体比例由地方确定。完善绩效工资制度，公立医院人均院内年收入总额不能低于原收入水平，人员总费用（不含离退休人员）要占医院总支出的40%左右。

　　 （十四）提高服务能力。全面推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度建设，县域内就诊率提高到90%左右。

　　 （十五）探索建立现代公立医院管理制度。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。

　　三、工作要求

　　一要加强组织领导。由党委或政府主要负责同志担任医改领导小组组长，充分发挥医改领导小组及其办公室的统筹协调作用。县（市）政府可参照福建省三明市成功做法，将医疗、医保、医药“三医”分管工作由一名领导负责，更加注重改革的系统性、整体性、协同性，统筹推进“三医”联动，推进医改深化，切实增强群众的获得感。行业、部门等举办的地处县域内的公立医院，要积极参加县级公立医院改革，主动将有关情况按照属地化原则报送当地有关部门。县（市）政府要切实承担起全行业、属地化管理职责，加强对行业、部门等举办的公立医院改革，加大指导与督导力度。

　　二要加强示范引领。省里在萝北县、同江市、方正县、泰来县开展县级公立医院综合改革示范工作，挖掘亮点、总结经验、凝练模式，形成可复制、可推广的典型经验。各市（地）要选择域内1-2县（市）开展示范工作。示范县（市）要有代表。示范县（市）要在已有改革基础上，进一步深化管理体制和运行机制改革，首先完成上述重点工作任务，为全省巩固完善县级公立医院综合改革提供借鉴。省直有关部门将适时以现场会等多种形式，总结推广示范经验。

　　三要加强分类指导。结合公立医院综合改革效果评价考核工作，总结排名靠前县（市）的改革经验并加以推广，将经过实践检验、可复制可推广的改革成果上升为全省政策和制度；对排名居中的县（市），加大改革