开年不足三个月，医药行业已经清晰感觉到了2017年医药政策的巨大变化。

2017年2月3日，福建省医疗保障管理委员会办公室公布了医保办2017【16】号文，通知内容主要包括福建省实施以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购的具体规则和目录，在全国率先开展了以医保支付结算为基础的药品采购，引起了行业内的广泛关注。

新政整体负责人是三明医改操刀者詹积富（福建省财政厅副厅长，医保办主任，福建省医疗保障管理委员会副主任），这说明三明模式将推广至福建，甚或是全国其他地区等更大范围。

作为另一佐证的是，在2016年11月国务院颁布了国务院关于深化医疗医药卫生体制改革领导小组进一步推广深化医疗医药卫生体制改革经验的若干意见，肯定了福建的三明模式，请詹主任分享了相关经验。

鼓励多次议价

2017年3月7日福建省医疗保障管理委员会办公室颁布了关于药品联合限价阳光采购医保最高销售限价和医保支付结算价有关问题的通知（闽医保办2017【22】号文），对行业，制药企业，医疗系统产生非常大的影响，通知的内容包括：

1关于福建省医保药品支付结算价制定的具体原则。

2药品联合限价阳光采购目录（第一批），包括医保最高销售限价和医保支付结算价（具体到商品名）。

在这个目录中，某些品种医保最高销售限价和医保支付结算价相差倍数大（上百倍）——例如，葛兰素的贺维力的医保最高销售限价为14.09/片，医保支付结算价为3.53/片。而国产的非竞争型的阿德福韦酯的医保最高销售限价和医保支付结算价都是2.35/片，两者差距巨大。

该政策将对原研制药公司，跨国外企，本土制药公司都有深远的影响。因此，各家制药公司都在考虑标的是否以及如何挂网，如何在福建布局，在福建的布局是否影响在全国的布局，福建模式会如何在全国推广/演变，等这些医药行业内普遍关注的问题。

从大的政策上讲，2016年11月10日，卫计委通过国办颁布国务院深化医疗医药卫生体制改革领导小组进一步推广深化医疗医药卫生体制改革经验的若干意见，肯定了福建部分做法。

而从具体政策上来讲，制定原则和目录存在一些问题。

在这个政策下，企业可以看到三个价格：自身报价（其它企业报价无法看到），医保最高销售限价（医院卖给患者的最高零售价，根据四通用原则定价：同品种、规格、剂型、包装）和医保支付结算价（患者可以报销的价格，由药品属性，价格，基金能力决定）。

如某家企业挂网价格为10元，如果医疗机构倾向于按照按照医保最高销售限价为15元进行销售，那么5元的盈利空间归医疗机构拥有——这与之前政策不相符（之前政策是医疗机构不应该盈利，药品零加成）。

而如果挂网价格10元，医保最高销售限价为5元，医院需要贴5元的情况不太可能出现。比较可能出现的情况是，医院价格不高于医保最高销售价。因此，文件旨在鼓励医疗机构与制药公司再次谈判，包括通过大量采购压低价格，这样医院有一定获利。

但是另一方面，如果一味压低价格企业可能弃标，这样最终挂网成功的往往是价格低的，质量差的，疗效和安全性无法保障的药品，这样政策就没有实现初衷。

此次方案公布后，部分外资药企表态退出医疗机构市场，因为公司认为无法覆盖必要的成本。

所以说一方面国家层面在强推医保支付结算价，另一方面，执行过程中制药公司会有一些难处。比如进口阿德福韦酯和国产阿德福韦酯的价差等，国内药企会难以承受。因此福建医保支付价格推完，很多企业想放弃。新政策大家都在不断研读，包括未来是否会做出调整完善，都需要进一步关注。

另外，闽医保办2017【16】号文关于结算价的通知，它的第一则附件是福建省实施以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则的解读。解读对不同的药品，包括竞争与非竞争，医保最高销售限价，医保支付结算价进行了阐述。第二天在网上发布更新，纠正错误。3月7日闽医保办2017【22】号文目录中的药品很多，结算价比例没有规律，需要进一步改进。

以往医院不能加价卖，而现在医保最高销售限价-实际销售价差额利润被医疗机构占有。新政策是在鼓励医疗机构与药企谈判，多次议价，大量采购。压低价格，最终医院盈利。同时，医院的医保支付不会超额。这对医院是利好的。

但另一方面，新政策可能会造成优质药品弃标，如果疗效和安全性得不到保证的低质量药品应标，这样的负面影响就会值得担心。

支付结算价是怎么定出来的？通过单方面市场调查还是通过竞标价格计算？

限价和支付价都是由医保办定。最高限价按照四通用原则，针对通用名，进行定价。支付结算价由统筹基金支付，根据药品的属性，价格，基金可以承受的能力范围定。所以总体上，结算价越低越好。（考虑到医保缺口大，国家压力大）

企业不应标？

政策制定者有推新政策的决心。但从福建的情况看，可能有很多企业不会应标。

一方面，福建利润空间无法保障。另一方面，未来可能影响其它省份价格，挑战整体利润，因此招标需要非常谨慎。

虽然国务院颁布了指导意见，拿三明做试点，拿福建做试验田。国务院实际可能也是走一步看一步，逐步放开。事实上，在政策铺开过程中会得到一些反馈，进行一些修正。

因为，改革本就是不断探索提高的过程，推行过程应该是医疗中心，药企，卫计委，医保中心多方沟通，谈判，妥协，达到共同目标的过程。做个极端的假设，如果最高限价和结算价太低导致没有人应标，医院没有药品，政策就无法推行。

医保办最高限价选取的标准是什么？中标价格？全国最低价？2福建是否不区分医保目录的甲类，乙类？支付比重完全按照自己划的百分比？

关于1标准是不高于之前的旧标价格，不高于全国最低价。关于2医保支付比例波动范围很大，没有标准。药品分为以下几组：非竞价组（原研，FDA通过一致性评价的），竞价组（竞品多的），大输液，血液和生物制品。这样一个新规则里，很多药品医保支付结算价格占的比例没有之前的高。通过医保支付结算价控制医保费用，看病花多少钱就非常明确，对各界的监督是开放的。

中药注射剂怎么办

中药注射剂支付价为0，成为完全患者自费品种，这对这一品种是极大挑战。

中药注射剂分两块：基础医疗是一票制，基层医疗机构的基础输液可以实现两票制。一票制，对配送主导的行业是机会点。而对于基层医疗可以实现两票制，就多了一个环节，可以多了一些空间，所以，一些以配送为来源的公司已经把聚焦点布局在基层医疗机构，实现操作。同时，在二级以上医院中药注射剂是没有生存空间的，因此转向基药和基层市场。

一致性评价加分医保支付价？

之前报销比例比较高，患者容易选择进口药，跨国公司销售额较多。现在在一致性评价的政策下，进口药品医保最高支付与结算价的差额较大，由患者承担，相比之下仿制药差额较少，患者可能会放弃进口药，特别在疗效差不多的情况下。这样跨国药企就面临较大销售压力，销量必然降低。

另一方面，如果国内普通仿制药价格非常低，国内制药公司也没有太多利润，也没有盈利空间。

所以这个政策下最大受益者，是通过一致性评价的仿制药，它们在目录中这类药品属于非竞争性目录，这个目录医保最高销售限价比较高。如果是普通仿制药，就会进入竞争性目录，价格就会比较低，空间很小。而通过一致性评价的药品虽然价格低于进口药，但比普通仿制药有较好的空间。患者会选择通过一致性评价的药品，一方面不用掏钱，另一方面药品在疗效上与进口药相当。

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