上周，针对医生的公众号趣宣讲推送了一篇关于带量采购对医生影响的文章（详见：医生，又有一批药品开药要受限了），有250多名医生在下面留言，发表自己的观点。

有赞同带量采购真正给患者带来实惠，也有表达对一致性评价药品质量担忧的，有表示现在用药限制太多的，同时还有非常多医生表达是对带量采购后收入减少、的担忧。甚至有医生认为，带量采购再执行下去，会打击医务人员积极性，将会导致越来越多医生向社会资本投资的私立医院集中，最终导致公立医疗机构的医疗服务质量下降。

当然，对于行业来说，显然对于通过一致性评价的药品，医生端仍有很大疑虑，可能一致性评价药品要取得医生端信任仍需要一段时间。但，更令人惊奇的是，带量采购本来动的药企奶酪，为何在医生端同样也引发强烈反弹？

药脉通CEO张瑞表示，出现这种现象的根本原因在于，以前药品承载的内容实在太多了，不仅仅是药价还包括对医生医疗服务定价、医院投入等等，这些都靠药价做补偿，当带量采购实现药价真正回归后，其他包含在药价中其他部分就没有实现的可能。

当越来越多药品被纳入国家和地方带量采购后，医院和医生的收入将会呈现几何式下降。那么未来或许出现：

其一，有限的政府财政补贴向大医院、好医院和基层医院倾斜，中不溜、经营不好的医院放弃，移交给社会资本，大批医院或面临改制；

其二，医生个人会慢慢向部分民营医院流动，因为他们对医疗服务有足够高的定价。

但是无论怎样，对整个医疗服务里面最有技术含量部分怎么进行重新定价都是必须正视的问题，没有合理定价，大医院、好医院也留不住医生，民营医院过高的医疗服务定价会让民众无力承担。

带量采购颠覆旧医保买单模式

从医保买单逻辑来讲，在整个医药产业最终买单环节，概括起来，医保买单包括两部分，医生提供的医疗服务和药品、耗材等。但在原有的医保体系下，由于医疗服务定价极低，医保对医疗服务的定价和买单主要体现对一盒药、对高值耗材的买单上，这也是大家常说的“以药养医”，包括明面上的15%的药品加成和暗地里面给医生的回扣。即，在原有买单逻辑在，药价里面，不仅仅包括药品价格，还包括医疗服务的价格、医院整个投入和医务人员成本支出等等其他附加价值。

于是一种诡异情况出现了，回扣成了众所周知的秘密，回扣这一不合规现象就这么长期运转下来了。药价虽然屡次降价，但药企不敢降价，千方百计抬高价格，越低药反而越没人用，除了药企本身利润诉求外，还在于药企必须让药品承担背负的医疗补偿部分。

在药品执行零差率后，笔者和医院人士交流时，该人士非常坦诚地表示，即使在二次议价的情况下，医院也有一定的亏损，但医院不会放弃这部分，因为医院要留住医生。

零差率销售开启了医药分家的序幕，紧接着的国家带量采购，直接将药价降到地板价，药价真正回归本身的价值，其他医疗端补偿被强制剥离出去了。

带量采购在全国和地方持续推进，覆盖面正越来越大，另一方面在医院之外，医药定点药店也在慢慢纳入医保监管渠道，未来临床用药将会越来越规范。

但将药品回归到其本身价值之后，最为现实的问题就出现了，当医保只为药品价值买单之后，原本附着在药品和耗材之上的医疗服务的价值、医院投入和建设的价值、医生培养的价值就没有人买单了，这也是为何医生会感慨，带量采购之后，工作没减少，收入直线下降。

当越来越多药品被纳入国家和地方带量采购后，医生的收入将会呈现几何式下降，必须对整个医疗服务里面最有技术含量部分怎么进行重新定价。

医疗标准化后的韩国医生定价

在现实条件下，目前开始部分尝试的是，如果通过使用带量采购药品而结余下来的医保费用，经过审核可以将部分费用返还给医院，允许医院用于医务人员的薪酬调整。

这是目前可行的权宜之计，但是从根本上说，这种买单方式并不合理，因为这相当于变相承认以前的所有费用支出都是合理的，都是可以为之买单的。

要解决这个问题，最根本还是要把原来通过一盒一盒药的定价医疗服务价格的逻辑变成全新的、真正适应用于医疗体系的定价逻辑。

在对医疗服务定价上，韩国医改路径或许也会为我们提供它山之玉。

2018年，药脉通韩国子公司成立时，笔者曾经去韩国走访了大批主导韩国医改的官员。在韩国医改之前，韩国医疗界和中国颇像，大部分医生就收入是靠回扣，而且深受中医中药的影响，有韩医韩药，但并没有一套标准体系。金大中总统上台，韩国开始新医改，很快通过国会连续立法扔出来一堆医改政策，包括医药分业（略等同于国内的医药分家）、零差率、两票制、医药代表备案等等。

改革后，韩国社会和医药行业巨大的反弹，由于医生收入下降，医护人员大规模上街游行，政府就开始跟这医护人员谈判，谈判过程当中，政府主要是做了三点妥协。

第一是一部分急救用药和一些麻醉药品必须得放在医院。第二是允许医疗服务机构给一部分医疗服务做自主定价。第三是允许一部分医生可以自由执业。有些医生不愿受医院限制，可以出去自己设立诊所，给自己服务定一套价格，患者愿意买单就来。这几个政策一出来，韩国医生和药师游行就按下去了。

但紧跟着不到一年的时间，韩国患者也开始游行来了，首先，原来很多药在医院医生那里轻松就可以拿到，现在处方开到外面而且处方没有明确指向去哪里拿药，不能明确指向后，患者有点懵。

其次是医生自主定价后，定价就乱套了。原来10元的东西现在一下子飙到100元，原来100元一下子飙到1000元，医疗费用飙升，很多患者受不了了。

于是，政府接着又制定了一系列深化改革的政策。一个是提出临床路径的标准化，医生给自己定价可以，但是得告诉政府定价的逻辑是什么，到底用了什么东西，用这么多钱，而且要比价；第二步允许商业保险进入，第三在这个基础上，家庭医生制度开始建立，让一部分患者和医生之间建立起对应关系，相当于分级诊疗体系。不同的诊疗体系下，定价是不一样。诊疗的路径是不一样的，报销比例不一样。

在这些政策鼓励下，韩国出现很多私人医院和民营医院，商业保险可以进入成为这些医院的买单方，和医生、医院进行谈判，制定医患都能接受的价格。此外，国家医保谈判也开始介入，对一些肿瘤药实行兜底买单。

当然，韩国和中国国情不同，改革力度也不相同，未必会走同样的改革路径，相信中国也是找到自己医疗服务定价模式。