我国药品集中采购的发展历程至今已有二十年历史。2000年起，伴随着《中华人民共和国招投标法》、《卫生部关于加强医疗机构药品集中招标采购试点管理工作的通知》等一系列文件出台，规模性的药品集中采购在我国正式拉开序幕。随后，各地多以省为单位，自主探索招采模式。2009年新一轮医药体制改革登上历史舞台，“政府主导、以省为单位、网上集中采购”新模式盛行，“量价挂钩”于2010年首度出现在我国的招采方案中。到2015年，医改继续深入，分类采购的招采模式呈现，并明确要落实带量采购，允许联合带量、带预算采购。在此政策背景下，医疗机构参与度不断提升，地方逐步尝试，先后开展了三批药品带量采购。2018年11月14日，深改委第五次会议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，带量采购第一次上升到中央战略部署的高度。“4+7”试点城市药品集中采购、联盟地区药品集中采购、第二批全国药品集中采购，以及部分地市带量采购方案不断推出或执行，药品“带量采购”的燎原之势正在铺开。可以预见，不论是国家层面，还是地方层面，都在摩拳擦掌，酝酿和筹备着覆盖更多品种的药品带量采购。

带量采购层层推进

2020年3月5日，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，推进构建区域性、全国性联盟采购机制。这一文件是我国医疗保障进入高质量发展阶段的纲领性文件，将对未来相当长一段社会经济发展规划时期医疗保障事业的发展产生重要影响。“带量采购”明确了其顶层设计的地位，对医药行业的长远影响不言而喻。从国家带量采购来看，2019年“带量采购”可谓贯穿全年。2019年年初的“4+7”试点集采执行，9月的集采扩围，年末的第二轮集采正式启动，节奏越来越快，波及品种跨度更大；采购量由“4+7”试点和“4+7”扩围时的15亿片和41.4亿片（按首年约定量的60%计）增长到第二批带量采购的70.4亿片（按首年约定量的60%计），较“4+7”扩围时增长了70%；中选的通用名数也由“4+7”试点和“4+7”扩围时的25个增加到第二批的32个，增加了近28%；涉及的ATC治疗领域也由最初的5个增加到第二批的8个，增加了近60%。带量采购的品种特点主要是通过一致性评价、临床需求大、医保占费高、生产企业竞争较充分，另外能提高群众用药可及性的非医保药品也会进入带量采购清单。从地方带量采购来看，各省市带量采购也在如火如荼地开展。截至到目前，以省为单位的带量采购就有10个，地市自主出台相应带量采购方案的就有13个。从各地带量采购的政策来看，基本上都是遴选部分临床使用量大、采购金额较高且竞争较为充分的药品。如湖南省的抗生素，武汉的质子泵抑制剂、抗菌药、胰岛素，河北省的慢性病用药，这些都是排名十分靠前的、临床需求大的、使用金额高的药品。而福建省、江西省则是反其道而行之，开展的是未过一致性评价但竞争充分、医院使用金额大的药品。另有数据显示，注射剂在中国公立医院药品市场中占比超过了60%，化药注射剂甚至达到70%，此次山西省公布的21个带量采购品种全为注射剂型，注射剂也大概率会成为各地带量采购的重点对象。由此可见，2020年的带量采购方案会如雨后春笋一样出现，令企业应接不暇。国家、省、地市都以临床用量大、采购金额高、竞争较充分的药品为切入口，但由于所涉的约定采购量不同，因此也会各有侧重。国家依然会主导过一致性评价厂家超过2个、地方议价能力不足的药品；各省则在前者范围之外开展重点治疗领域、剂型的药品及未过一致性评价的药品带量采购；地市更多的是根据上年度采购金额排名靠前或自身实际情况选择的小范围药品。

全国价格引发多米诺效应

2020年3月30日，国家医保局发布《2019年医疗保障事业发展统计快报》中显示：截至2019年底，“4+7”药品集中带量采购试点地区25个中选药品平均完成约定采购量的183%，中选药品采购量占同通用名药品采购量的78%。试点推广到全国范围，25个通用名品种全部扩围采购成功，扩围价格平均下降59%，在“4+7”试点基础上又降低25%。本次以医保控费为目的，实施的第一批药品集采，药品降价成效显著。“4+7”的试金石使命已完成，效果得到了肯定，阶段性的“降药价，用好药”的目标必将向常态化发展，国家集中采购启动的周期毫无疑问大幅缩短，触及面也囊括各种常见治疗领域。2020年初启动的第二批国家集采共有32个品种采购，共100个产品中选，平均降幅为53%。外资原研药平均降幅82%，仿制药平均降幅51%。随着国家医保局明确要求在4月份全面启动实施第二批药品集采工作，截至5月6日，除湖北外，已有30个省市发布实施方案或征求意见稿，明确了执行时间，24个省市配套非中选药品价格调整方案。绝大多数省份要求非中选药品上报全国最低中标价，或者直接规定了所在价格区间的降幅比，如上海要求企业在上海平均采购价的基础上分别下调10%-30%，并要求在一定时间内联动其他地区更低价，打破了药企价格各地为营的原生态。在最近黑龙江公示的非中选药品价格申报结果中，有40个药品降幅超50%，最高降幅超92%，各地竞争激烈的品种赤身相搏的场景纷至沓来。在已公布的非中选药品价格中，原研药平均降幅为20-30%，有的仿制药最高降幅达到了88%，并形成了多地价格统一的局面。从国家带量采购扩围开始，各地就出台了相应非中选药品价格调整的方案，虽然未给出具体要求，但在2-3年内调整至中选品价格是不可回避的现实，带量采购带来的降价浪潮连锁效应将从各个维度扩散。

带量采购虽然在各种文件中已屡见不鲜了，但在过去很少看到关于它的大范围落地，原因就在于量价挂钩的实际操作面临重重阻力。如今一致性评价确保了药品质量，过评品种数量基础为带采目录释放了空间，以及国家医保局的大力督导，医院真实上报的实际用量和配套落实使用的政策，最终形成了真正意义上的的“质量、数量、价格”紧密相扣的可持续性采购。带量采购在未来几年将是药品招采工作的主旋律，随着各地方带量采购的不断探索，联盟采购、医联体采购、GPO等多种模式为带量采购注入新的活力与内涵，特别是在医保方从支付性购买转变为战略性购买的角色之后，将发挥更大的能动性，将在带量采购品种结构上深广化、规则制定上精细化。