1、内蒙古自治区呼和浩特市某药店违规使用医保基金案

内蒙古某药店涉嫌违规使用医保基金。检查人员通过调取2021年1月至7月销售记录、医保系统上传数据发现，该药店部分药品（如二丁颗粒、黄芪精颗粒、十全大补膏、芪斛楂颗粒等）进销存不符，共多收取医保基金23004元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额2倍罚款；2、约谈该药店负责人并责令限期整改，对该药店整改情况不定期回访检查，确保整改落到实处。目前，损失的医保基金23004.50元已全部追回，行政罚款46009.00元已全部上缴。

2、江苏省南通市某药店违规使用医保基金案

江苏省南通市海门区医疗保障局通过远程视频监控发现，辖区内某药店存在串换药品的违规行为。经核实，该药店存在空刷医保卡提取现金、为非定点药店代刷医保卡、人证不符配药及其他违反医保规定的行为，涉及违规使用医保基金13564.58元。

依据《南通市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违规使用的医保基金13564.58元，并扣除违约金35000.00元；2、解除该药房医保服务协议，三年内不得申请医保定点；3、对该药房2022年度机构信用记分扣40分。目前，损失的医保基金13564.58元和违约金35000.00元已全部追回。

3、吉林省四平市某药店违法违规使用医保基金案

吉林省四平市医疗保障局经过调查后发现，辖区内某药店存在医保目录内药品维护不及时和将医保目录外药品串换成目录内药品等问题，造成医保基金损失147044.32元。

依据《2020年度吉林省基本医疗保险定点药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追缴该药房造成的医保基金损失，拒付该药房全部保证金及预留金882343.09元，拒付全部未结算医保基金794973.05元；2、解除该药房医保服务协议，且三年内不得申请医保定点。目前，损失的医保基金147044.32元已全部追回。

4、湖南省湘西州某药店违法违规使用医保基金案

2021年，湖南省湘西州医疗保障局在日常检查中发现，辖区内某药店存在药品费用结算违规的问题。检查人员通过数据比对发现，该药店在2021年1月1日至4月30日期间，部分药品（如醋延胡索、甘草片、合欢花等）无销售记录、无库存，但在医保系统实际报销金额76794.67元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该药房退回违法违规使用的医保基金，处造成医保基金损失金额1倍罚款；2、责令该药房限期整改。目前，损失的医保基金76794.67元已全部追回，行政罚款76794.67元已全部上缴。

5、江西省新余市某药店违法违规使用医保基金案

2022年3月，江西省新余市医疗保障局联合市市场监督管理局在现场检查中发现，辖区内某药店涉嫌违规使用医保基金。经核实，该药房存在以下违规问题：为非医保定点药店代刷医保卡；将不能单味支付的中药饮片纳入医保基金结算；部分药品实际销售数量小于医保记账数量；将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算；违规结算限工伤使用药品等违法违规行为。上述行为共涉及违法违规使用医保基金47570.40元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》《新余市医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违法违规使用的医保基金；2、对该药房骗取医保基金涉及的金额22290.30元处4.5倍的行政罚款100306.35元，对其他一般性违规金额25280.10元处1.8倍的行政罚款45504.18元，两项罚款合计145810.53元；3、解除该药房医保定点服务协议，从发文之日起三年内不再受理其医保定点申请。目前，损失的医保基金47570.40元已全部追回，行政罚款145810.53元已全部上缴。

6、广西壮族自治区某药店违规使用医保基金案

广西壮族自治区北海市医疗保障局经查，辖区内某药店存在伪造虚假凭证兑换现金、摆放违规物品等违规行为，涉及违规使用医保基金71847.05元。

依据《北海市职工基本医疗保险定点零售药店服务协议（2020年单体）》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：1、全额扣减该药房违规当月医保费用71847.05元，并向社会公布该药房的违规情况；2、解除该药房医保定点服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。目前，违规使用的医保基金71847.05元已全部追回。

7、重庆市开州区某药店违法违规使用医保基金案

重庆市开州区医疗保障局在检查中发现，辖区内某药店旗下4家定点零售药店涉嫌为参保人套取职工医保个人账户基金的违规行为。经查，涉及的4家   门店为5名参保人利用其单位购买防疫物资的机会，使用本人职工医保个人账户进行结算，然后以单位名义开具税务票据后回单位报销，存在套取职工医保个人账户基金的违规行为，涉及职工医保个人账户金额14869.90元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该公司下属涉案4家定点零售药店退回违法违规使用的医保基金，处违法违规金额1倍罚款；2、责令该公司加强医保政策宣传，对本次检查存在的有关问题进行自查整改，形成书面报告；3、5名涉案参保人因对医保基金政策不了解，故进行警示教育。目前，损失的医保基金14869.90元已全部追回，行政罚款14869.90元已全部上缴。

8、新疆维吾尔自治区克拉玛依市某药店违法违规使用医保基金案

新疆维吾尔自治区克拉玛依市医疗保障局发现，辖区内药店存在串换药品、开具虚假购药单据为参保人员提供刷卡返现等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金155775.69元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规使用的医保基金，处违法违规金额2倍罚款；2、责令该药店限期整改。目前，损失的医保基金155775.69元已全部追回，行政罚款311551.38元已全部上缴。

9、西藏自治区山南市某药店违法违规使用医保基金案

2022年4月，西藏自治区山南市医疗保障局在核查疑似违规数据中发现，辖区内某药店存在“同一人连续划卡”现象。2022年6月，山南市医保局对该药店违规结算医保基金行为进行了立案调查。经查，该药店存在串换药品、虚构医药服务项目，将购买土特产、保健品等消费品串换为药品刷医保凭证结算等欺诈骗取医保基金行为，同时存在店内滞留参保人员医保就医凭证，每天固定刷卡等违法违规行为，涉及医保基金合计102625.00元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该药房退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍罚款205250.00元；2、暂停该药房涉及医保基金使用的医药服务6个月。目前，损失的医保基金102625.00元已全部追回，2倍行政罚款205250.00元已全部上缴。

10、贵州省黔南州某药店违规使用医保基金案

贵州省黔南州都匀市医疗保障局在开展定点医药机构日常检查中发现，辖区内某药店存在多笔大额医保刷卡结算异常情况。经核实，该药房为在都匀某口腔诊所就诊的熊某某等5人产生的医疗费用提供医保结算，涉及医保基金合计41880.00元。

依据《黔南州医疗保障定点零售药店服务协议》《都匀市关于开展定点医药机构医保诚信等级评定工作的实施方案》，当地医保部门处理结果如下：1、扣除该药房违规使用医保基金41880.00元，并支付2.5倍违约金，扣款及违约金共计146580.00元，现已全部退回医保基金账户；2、自2021年11月2日起，解除该药房医保服务协议并向社会公布其违规情况，将其纳入医保诚信等级评定黑名单管理；3、将该药房法定代表人、药房管理人纳入医保失信人名单；4、将涉事口腔诊所违规情况移交当地卫生健康部门处理。