北京协和医院巧探“堰塞湖决口”
一例罕见致命性门脉高压异位出血患者成功获救

    据中国医药报北京讯  一位有17年肝炎史的33岁肝硬化患者，合并严重的门脉高压并两度发生失血性休克、血压无法测出。在各种检查无法找到出血部位的情况下，北京协和医院肝脏外科在消化内科、加强医疗科、放射科、麻醉科、手术室等多科协助下，行急诊剖腹探查，终于找到了致病元凶——门脉高压致使患者原有侧枝循环被迫“改道”，小肠壁和腹壁黏连处长出的“新血管”因不堪重负而破裂大出血。在这段黏连的小肠被切除后，患者成功获救。肝脏外科杜顺达、毛一雷等医生关于该例罕见致命性门脉高压异位出血病例成功诊治的报道，日前刊登在著名医学杂志《柳叶刀》上。
    这位青年男性患者于4年前因肝硬化门脉高压、脾功能亢进在北京协和医院接受了脾切除和食道胃底部静脉断流手术，术后顺利恢复。一年后，患者再次出现吐血、黑便和严重的贫血，于当年1月再次入住协和医院。经胃镜检查，结果显示常见的出血部位食道胃底静脉处仅见血管轻度曲张伴慢性炎症。入院后一周，患者突然出现大出血征象，排出大量暗红色血便，量大来势凶猛，曾两次无法测出血压。肝外科医生当即给予紧急抢救措施，使血压稍有稳定，并紧急转入加强医疗科进行进一步支持措施。在血压进一步稳定后，到放射科行紧急动态血管造影，未发现出血部位；回加强医疗病房后，又在床旁行了急诊结肠镜，整段结肠仍未见出血点。
    此时情况非常危急，进一步治疗处于两难境地。肝脏外科决定行急诊剖腹探查，在最后的机会中，找到出血点进行有效处理。术中经仔细探查发现，患者有一段空肠与腹壁发生黏连，在黏连处有一根“新生血管”，从肠系膜穿过肠壁流向腹壁，形成了一个原人体解剖结构上没有的新的侧枝循环，就像地震后出现的多处“堰塞湖”一样。由于压力过大，该血管向肠腔破裂造成无法控制的出血。术中还用肠镜对其余各段肠腔进行探查，未发现出血病灶。手术将该黏连肠段切除后，患者失血性休克很快得到纠正。术后恢复顺利，一周后出院。
    毛一雷、杜顺达介绍说，门脉高压引起消化道出血多见于胃底食道下段等部位，偶尔也发生在其他部位。国外有报道提示，17%的异位出血发生在十二指肠，17%在空回肠，14%在结肠，8%在直肠，9%在腹膜。但像这位患者异位在肠段与腹壁黏连处的曲张血管破裂出血，国内外鲜有报道。该例患者的诊治经验提示我们，在内镜和血管造影等检查无法找到明显出血点的情况下，虽然直接剖腹探查手术风险极大，但有时可能是惟一的找到出血点止血、挽救患者生命的方法。