中国医药报8月24日B1版刊登文章《有关专家认为：我国亟待建立标准治疗指南体系 》后，引起了很多读者的共鸣。同时，有些读者也反映，我国目前现有的部分治疗指南中引用的国外治疗经验，并不能保证在我国医疗实践中的有效性和可行性。为此，本报记者又采访了相关人士和专家，他们认为，标准治疗指南的本土化对促进规范诊疗具有很重要的意义，标准治疗指南应该有中国特色，应按照我国的特点进行标准治疗指南体系的建设。

　　特点的差异

　　决定标准的不同

　　接受采访的专家有一个共识：随着国际交流的日益深化，越来越多的国外高新医疗技术、思路和方式被引入国内。虽然这些外来医疗模式已经经过国外相关论证，但并不能保证这些技术在我国临床诊疗应用中的科学性、有效性。这就要求在进行标准治疗指南体系建设过程中，需要格外注重指南本土化，即按照我国的特点进行标准治疗指南体系的建设，不可照搬国外新版指南，在国内套用。

　　以高血压治疗指南为例，著名心血管病专家、北京大学人民医院胡大一教授表示，近年来，在我国政府、专家和临床医生的共同努力下，对高血压的防治已经取得了重大的进展。然而，与高血压学术研究快速发展形成鲜明对比的是，临床实践中的高血压知晓率、治疗率和达标率和西方发达国家相比还存在差距。原因是多方面的，其中一个不容忽视的现实就是，我国高血压人群与西方高血压人群特点存在的差异。

　　首先，饮食方式和西方差别很大，主要表现为高盐和低钾。中国总体来说是高盐饮食国家，特别是北方人、老年人饮食中含盐量高，盐负荷高，引起容量升高，高血压发生率随之升高，而且多是容量性高血压、低肾素水平的高血压。 

　　其次，亚洲和西方的心血管疾病流行病学有很大差异。特别是脑卒中的发病率和死亡率一直高居不下。同是亚洲的日本与中国相似，脑血管疾病的死亡率较美国人群高出1.5倍，脑卒中死亡率与病残率比其他心血管疾病高4倍。因此，包括中国、日本在内的亚洲人群心血管疾病防治的重点是预防脑卒中。 

　　除了中西疾病特点和流行病学的差异外，中国广大医务工作者在临床实践中还会面临各种挑战和现实问题，包括整体医疗环境的影响，患者经济条件和受教育程度的巨大差异，医疗改革进程中的变革和矛盾等等。

　　这些因素都使得中外高血压治疗指南以及循证证据的学术研究结果，在临床的应用和执行方面显现出各自不同的特色。 

　　胡大一说，如何重视中国高血压人群特点，关注中国医疗环境和临床实践特点，推动治疗指南在中国临床的实践应用和推广，让来自于临床实践的经验和国内外的指南得到充分的结合和推广，提炼出适合中国广大高血压患者和临床医生的高血压治疗要素和原则，推动我国高血压的临床治疗和管理水平提升，更好地预防心脑血管疾病，这将成为临床医生、专家和相关学会组织共同面临的重大课题。

　　“本土化”

　　呼唤规范的临床研究

　　作为全国最好的肿瘤专科医院之一，中山大学肿瘤防治中心的指南引进和本土化工作走在全国前列。据中山大学肿瘤防治中心副主任徐瑞华介绍，从上世纪90年代以来，该院一直在进行引进国际公认的指南，再将其本土化的工作。建立在循证医学基础上的现代医学都是有据可循的，这个“据”便是大量的临床证据。徐瑞华谈到，国际治疗指南本土化工作的内容主要有三点：一是找出其中不适合中国医院应用的内容，比如有些在中国没有上市的治疗药物，可用其他较为科学的方法替代；二是根据院内以及国内专家的共识以及指南的实施应用情况，对指南中不适于国人的部分进行修订；三是考虑国内患者消费能力的限制和医保报销情况，制定指南的简化版本等。

　　同时，徐瑞华表示，标准治疗指南本土化的影响因素是非常复杂的，真正完善的中国指南需要基于我国规范化的临床研究证据来进行建设。

　　中国工程院院士、浙江大学郑树森教授介绍说，国际上有关肝癌患者肝移植的公认标准——意大利米兰标准和美国UCFS标准对肿瘤大小的限制非常严格，很多中国患者按国际标准判断，都丧失了接受移植的机会。

　　郑树森和他带领的团队试图利用循证医学方法，找出让世界认可的肝癌患者肝移植的中国标准。经过几年的努力，著名的肝移植“杭州标准”诞生。它与之前的米兰和UCFS标准最大的不同在于，在放宽肿瘤大小指标的同时，增加了甲胎蛋白和病理切片两个生物学指标。郑树森介绍说，最近很多研究发现，肝癌术后复发与生物学指标绝对相关，但与癌肿大小关系反而不大，因此杭州标准获得了世界上多个移植中心的推崇。由于这一成就，郑树森还被吸纳参与国际肝癌治疗指南的编写工作。

　　类似这样通过规范临床研究得到的证据，被用于治疗指南建设的例子并不少见。上海市第六人民医院副院长、著名内分泌科专家贾伟平介绍说，心血管疾病已成为危害人类生命健康的重大疾病，它是多种危险因素如糖尿病或糖调节异常、肥胖、血脂紊乱、高血压以及生活方式、饮食习惯、遗传因素等相互作用和累加的结果。除上述传统因素外，中心性脂肪分布、细胞因子、炎症因子与糖尿病、代谢综合征及心血管疾病的研究已成为近期热点。为此他们对中国人糖尿病和心血管疾病的发生发展方面进行了系列研究，发现了一些中国人的发病特点和新证据，通过应用核磁共振在大样本人群中进行腹内脂肪积聚对健康风险的研究，评价了腰围作为腹型肥胖的诊断标准的合适切点，从而确定了中国人腹型肥胖的诊断标准是腹内脂肪面积>80平方厘米，其相应的腰围切点为男性90厘米，女性85厘米。对该人群的7.8年随访中发现腹内型肥胖者发生糖尿病的风险较非腹型肥胖者分别增加3.35（男性）及4.57倍（女性），是独立于糖调节异常而致糖尿病发生的风险因素。根据中国人群循证医学的依据，《中国成人血脂异常防治指南》制订了新的代谢综合征定义（JCDCG）。应用JCDCG在上海社区人群开展了5.5年心血管发病风险的研究，发现JCDCG定义诊断的代谢综合征预测心血管疾病风险的价值优于IDF、ATPIII定义。

　　由此可见，规范化、科学性强的临床研究证据，是建设标准治疗指南的基础。而众多专家都表示，目前我国开展如此规范化的临床研究过少，许多临床研究样本量不足，随机对照研究管理不规范的问题比较突出。国际权威医学期刊《柳叶刀》上发表的题为《循证医学在中国》的述评中指出，中国自然知识数据库中关于20种常见病的随机对照试验，仅有7%符合方法学的国际标准。缺乏我国自己的、规范化的临床研究证据，建设本土化的、规范的临床治疗指南便成了空中楼阁。