“疾病：右眼视盘血管炎，双眼并发性白内障，医院：北京同仁医院，科室：眼底病科，预约时间：8月9日-9月9日。”当35岁的张伟在手机上的一款应用中输入这些内容，并上传了在其他医院的诊疗单后，他为母亲挂号北京同仁医院治疗眼病的期待就开始了。

这款名为“新健康”的手机移动端APP是张伟不久前装载的，在为母亲“初诊预约”，即挂号国内著名眼科医院同仁医院前，他在这个应用中进行了实名注册并上传了身份证与北京市医保卡证件。

这款标明“全国就诊预约平台”的移动端“新健康”APP，是深耕医保控费业务的海虹企业(控股)股份有限公司(以下简称“海虹控股”)于今年7月份悄然推出的新业务板块。从该平台界面上看出，其具有初诊预约、复诊预约、家庭配送、医保助手、健康管家、健康守门人等13种服务。就北京地区而言，已有北京儿童医院、北京同仁医院等十几家三甲医院与其达成合作意向。

2009年起，在新医改的大背景下，海虹控股启动了PBM业务。核心是通过“医保基金智能管理平台”，提高医保基金的监管能力，即加强医保对医疗服务行为的监管，直指开大处方、重复检查、滥用药品，甚至“骗保”等行为。而医保部门面临支付压力不断增大的命题，急需改变粗放式管理模式，与海虹控股所能提供的业务不谋而合，为此得到了各地方医保部门的认可，从而成为医保推动医改进程的重要手段。

海虹控股方面表示，截止到目前，其医保基金监管系统和应用模式(由下属子公司中公网医疗信息技术有限公司，以下简称“中公网”执行)，已在全国18个省的60多个地市的社保部门投入运行，包括杭州、广州、郑州、武汉、南昌、长沙、成都、海口、天津、苏州、荆州等，覆盖医保人群4亿多。

随着医保控费业务的发展，海虹控股积累了其他第三方机构难以获得的健康医疗大数据。显然，海虹控股并不满足仅面对医保部门的控费业务，一场构架大健康平台的行动已悄然启动。

2014年6月25日，海虹控股的公告显示，中公网与湛江市社会保险基金管理局(以下简称“湛江社保局”)正式签署了医疗保险健康服务委托框架协议。据协议，海虹控股作为第三方服务机构，提供七项服务。

“湛江的七项协议内容，其实都超越了智能审核范畴。”广东湛江社保局一位有关人士表示。

湛江协议中，除了医保智能审核，更重要的是将构建“个人健康基本信息”档案。

有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。

把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督—海虹控股谋划中国版“蓝钮计划”的意图雏形显现出来。

“湛江模式”介入O2O医疗服务

对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。

海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“杭州模式”、“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与广东湛江社保部门试图创新“湛江模式”。

“当前医保部门最大命题就是支付压力。”广东湛江市社保局有关人士表示。

为此，湛江社保部门也希望从医保智能审核出发，来提高医保“监管”医疗的能力。据21世纪经济报道记者获悉，湛江市医保智能审核系统从2013年上半年开始酝酿，今年三四月份在市属医院中试用调整，于今年5月份正式作为审核控费扣款依据上线使用。

“我们是经过多年收集、整理国内外医(药)的信息，通过与权威、专业机构合作，形成了自有知识产权的临床知识库，有上百名医学、药学专业人员实时更新、持续完善临床知识库。”中公网负责人上官永强对21世纪经济报道记者表示，并解释“临床知识库”包括：三大目录、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明书、卫生部临床指南规范以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。

医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。

事实上，湛江一直是医保模式创新的典型地区。2009年1月，湛江市开始新农合和城镇居民医保并轨运行，并把商业健康险与社保结合起来，该模式创新之举引发媒体争相报道。

“单纯做审核浪费了，现在要充分挖掘临床知识库的潜能。”中公网负责人上官永强对21世纪经济报道记者表示，湛江市社保局对中公网建立的临床知识库有兴趣，提出“超前”想法，即把所有湛江参保人(大约700万人)作为委托服务对象委托给第三方，为参保人提供全程的就医服务。

据21世纪经济报道获悉，中公网与湛江社保局签署的医保服务协议中，包含7大类：个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。

其中，建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点，也是未来湛江模式的关键点。

“我们想做的是活档案、智能档案。”上官永强表示，通过第三方的服务，将打造湛江市医疗保险健康服务平台(简称“健康服务平台”)，该平台将分散的数据连接起来，建设医保个人健康档案，并基于健康档案及其他的医保、医疗数据，充分挖掘数据内涵，变数据孤岛为动态更新准确应用的大数据集合。

在个人健康档案，以及医保智能审核积累出的“临床知识库”与医疗资源库的基础上，湛江健康服务平台将对参保人就医辅助、转诊指导、异地就医指导等方面提供服务。

“对患者的就诊指导，比如根据家族史或病史，提醒参保者的定期检查日期；根据系统里的医疗资源库，对参保者给出去哪家医院就诊的建议等。”上官永强解释，国家分级就诊没有强制性政策，但通过此种的服务方式可以引导参保者去基层医疗机构就诊，形成分级诊疗。

此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。

“参保地的医保智能审核系统”装到“就医地的HIS系统内，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。

“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。”国内资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分。

对海虹控股而言，如果湛江模式中的异地就医指引与结算搭建起来，那么相关产业链就充满了广阔空间，如异地医院就医预约、推送、就医指引服务业务(交通服务、陪护、康复)等。

“通过委托授权，可以开始大规模的建立个人健康基础信息档案，同时结合医保审核业务，介入医疗服务过程。将医疗服务过程形成的数据与个人健康基础信息档案对接，形成动态、实时的、活的个人健康档案—个人智能健康档案。”一位不愿透露姓名的移动医疗观察人士如是评价海虹业务及湛江委托协议所带来的意义，即扫除了介入O2O医疗服务的屏障。

布局大健康平台战略

从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡。

事实上，在专家看来，医保智能审核提升医保监管能力，是具有制度层面意义的。

“医保是建立医保基金，分担参保患者经济负担、抑制医患道德风险、引导医疗资金合理配置、构建协议定价机制的社会契约和团购服务的制度安排。”国内资深医疗保险制度专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥对21世纪经济报道记者分析称，一个完善的医疗保险制度要具备四个功能：

第一是分担患者经济负担；第二是抑制医患道德风险，遏制过度医疗和欺诈基金；第三是引导医疗资源合理配置；第四是构建医疗服务药品的协议定价机制，提高医保基金的购买力。

目前，医保制度基本实现了全面覆盖，即实现了第一个功能。“智能审核进医院，集合指导、服务、监督和信息采集与数据管理功能，可以服务于第二，三，四功能。”杨燕绥称。

而湛江医保部门委托第三方机构搭建的医保健康服务平台，试图实现专家眼中的医保四个功能。也就是要重构两个秩序，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”。

“通过第三方就医就诊的指引服务，改变医疗资源未能合理应用的现状，引导合理有序的就医秩序。”一位湛江医保界人士分析称，希望利用医保政策及医保支付方式的经济杠杆，配合第三方的就医就诊指引服务，利用智能化的大数据应用，引导参保人进行有序的就医就诊，