“通过社区签约医生的服务，充分发挥社区卫生服务机构在术后护理、慢病用药、医疗照护等方面的积极作用，那么在保障参保人员权益的基础上，能有效实现"小病不出社区"，解决群众"看病难、看病贵"问题，且医保资金也能提高使用效率。”“算账”几乎是每一位地方医保管理者的首要命题，对于杭州市医保局局长谢道溥而言，这笔账算得更加精细。

从2015年1月开始，杭州市要实施分级诊疗中的关键环节，即首诊在社区医疗机构，转诊到“上级”医疗机构的重构就医体系的尝试。

而杭州医保将在支付手段上对此进行引导：参保人员如自愿选择全科医生签约服务(即定点在社区卫生服务机构就医)，其门诊起付标准下降300元(企业退休人员和城乡居民医保参保人员的起付标准为300元);经定点的社区卫生服务机构转诊，参保人员可在上级医院直接刷卡结算，其中城乡居民按社区报销比例直接结算(根据城乡居民医保的档次不同，在社区医疗机构就医报销比例为60%~70%，在三级医疗机构就医报销比例为25%~40%)。

这意味着，如果参保者单纯为了“减免起付线、提高报销比例”而在社区首诊后转诊到大医院治疗，理论上杭州市医保支出会增加。但谢道溥相信，凭借杭州市目前的社区医疗服务机构的设施水平，以及卫生主管部门推动医疗资源“下沉”措施，社区医疗机构能够留住常见病、慢性病的参保者。而在更大系统上，杭州市将推行“医养护一体化”大健康战略，因此，从最终整体结构来看，医保基金支出是更高效、更节约。

从2009年起始的新医改已进入第6个年份，建立分级诊疗以此重构就医体系，成为下一步推动医改的主要着力点。2014年10月9日，国家卫生和计划生育委员会在例行新闻发布会上称，近期对全国分级诊疗制度的建立和实施情况进行了梳理，正在研究起草相关文件。

尽管国家相关政策尚未出台，但地方先行探索者已经开始了布局和实践步伐，其中包括浙江省与杭州市。

2014年5月，浙江省人民政府出台了开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见，成为为数不多的明晰了分级诊疗的省级政策方向的地区。

所谓分级诊疗，是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构。

如要达到分级诊疗的理想目标，现实制度设计与操作中，就要回答：靠什么来引导参保者首诊社区?如何避免社区医疗机构沦为只开转诊单的地方?“家庭医生”的能力是否满足医疗需求，并建立社区医患信任关系?

在省级政策方向下，杭州分级诊疗新政的设计，试图解决如上分级诊疗中的核心问题。财政补贴、医保支付引导、转诊信息平台、影像检测共享平台等各种措施、政策，勾勒出形成医养护一体化的组合拳。

分级诊疗的杭州模式

杭州社区卫生服务机构要跟省级大医院建双向转诊平台。

从四川、青海、浙江出台的省级分级诊疗政策看，医保支付在引导参保者首诊在基层医疗机构，起着非常重要的杠杆作用，杭州分级诊疗也不例外。

“城乡居民医保参保人员的双向转诊政策已实施多年，为配合医养护一体化政策的施行，今年10月份，我们就开始研究制订职工医保参保人员双向转诊的政策措施，并对城乡居民医保参保人员的双向转诊政策进行优化完善。”谢道溥对21世纪经济报道记者表示，如职工医保参保人员自愿选择定点在社区医疗机构就医并签订协议医师，门诊起付标准降低300元(杭州职工医保中“在职”参保者门诊起付标准为1000元，三级医院住院起付标准为800元，“企业退休”参保者门诊起付标准300元，三级医院住院起付标准800元)。同时，通过社区卫生服务机构转诊的，可在定点医疗机构直接刷卡结算。

同样的医保支付引导性，对城乡居民医保而言则显得更“实惠”，即如自愿选择定点在社区卫生服务机构就诊的，门诊不设起付标准(目前门诊起付标准为300元)。

也就是说，在跟社区医师签订健康服务协议后，居民首诊在社区医疗机构，社区医师(或称家庭医生)根据居民病症情况来判断是否转诊，如果需要转诊，则享受到优先预约挂号、医保报销起付线降低、报销比例提高等一系列的“实惠”。

显然，医保希望通过起付线与报销比例的调整，对参保者的就医行为产生引导作用，因为分级诊疗的实施属于非强制性。但参保者或患者能否真正践行首诊基层、转诊就医，仅靠医保杠杆是不够的。

“杭州市建立了双向转诊平台。即所有的主城区45个社区中心、包括100多个社区服务站，全部与市级医院HIS系统(医院内部业务信息系统)无缝对接。”杭州市卫生计生委副主任周智林对21世纪经济报道记者表示，在此平台上就可以面向全市医疗机构预约挂号，“我们每个月会放一些号子到社区服务中心，先让社区有号源，也是吸引老百姓的一种方法。”

在社区医疗机构能够挂到大型医院的门诊号，显然对于参保者或患者具有吸引力。

周智林表示，接下来杭州社区卫生服务机构要跟省级大医院建双向转诊平台，“目前浙大附属二院、浙大附属邵逸夫医院，已经和我们转诊平台结合了，今后几个省级大医院也会纳入。”

如果首诊在社区医疗机构仅仅是为了方便挂号三级医院，那社区医疗机构极有可能沦为开转诊单的地方。如要达到留常见病、慢性病及康复患者在社区医疗机构看病，最关键的仍然是其医疗水平与能力要达到应有的水平。而这也是一直困扰在基层医疗机构的最大难题。

对此，杭州市的举措是“市属医院与城区社区卫生服务中心优质资源共享”工程。

“在主城区四大中心县域范围打造五大中心建设，使得优质资源纵向流动。”日前，在杭州举行的“2014长城国际健康论坛-移动医疗跨界融合与医生多点执业”上，杭州市卫生计生委副主任杨建华再次向外界传递了“杭州凭借智慧医疗手段来解决分级诊疗的难点”的思路。

具体做法是：在主城区依托杭州市一、市二、市红会医院、市中医院4家市属三甲医院建立临床影像会诊中心、临床心电会诊中心、消毒供应中心和慢病联合诊疗中心等“四大中心”，在区县(市)建立县域临床检验中心、临床影像会诊中心、临床心电会诊中心、临床病理诊断中心和消毒供应中心等“五大中心”，让大医院的优质资源得到共享。

在此基础上，今年杭州依托市一集团，建立辐射两区五县(市)的杭州市域医学影像会诊中心、病理会诊中心、产前筛查诊断中心和危重孕产妇抢救远程会诊中心，实现了疑难病例的网络会诊。

以临床影像会诊中心为例，基层医疗机构遇到疑难的胸片、CT等影像资料时，可上传至市级大医院的临床影像会诊中心，会诊中心专家会在半小时内提出会诊意见传回到基层医疗机构，而且大医院的会诊是免费的。

“以前检查结果互认仅仅检查报告单，现在市院中间跟社区服务中心影像的结果可以互相调用，目前影像之间的调用达到4.2万次。”杨建华称。

有了会诊平台，直接提高了基层医疗机构诊疗判断能力。同时，会诊的过程也是基层医疗机构医师的学习过程。

“其实，有些社区卫生机构也有了影像设备，但关键是片子出来后如何解读?”杭州一位卫生系统的人士表示。

据浙江当地媒体报道称，今年以来，主城区社区卫生服务中心共提交市属医院的疑难心电会诊870例、疑难影像会诊2107例，成功鉴别诊断出心梗等严重病例数十例，并使这些病例及时通过转上级医院得到有效救治。

医保支付杠杆推动

“医养护一体化”落地

医保支付扩大到家庭病床等新型养护“机构”，对医保而言需要更为细致的支付方案与监管能力。

与其他地区推行分级诊疗制度不同，杭州的分级诊疗新政是设计在一个更大框架中，即“医养护一体化”方案中。

2014年9月，杭州市人民政府办公厅发布了《杭州市医养护一体化签约服务实施方案(试行)》，这意味着，凡具有杭州市户籍的参保居民，可以自愿在所在社区的医保定点社区卫生服务机构，选择1名全科医生，与其签订一定期限的服务协议。而社区医生将为其提供健康管理、社区医疗和双向转诊、家庭病床、健康评估等个性化的医养护一体化服务。

该方案显示，在2015年底前的试点阶段，以老年人、慢性病患者为重点，逐步实现参保居民全覆盖。

为了推动此项政策，杭州市财政给予了相关支持。

“杭州八个城区全部推出来了，其中签约费120元钱，两级财政支出108块，个人承担10%，今年启动的时候12元钱也免掉了。”杭州市卫生计生委副主任周智林对21世纪经济报道记者表示。

事实上，鼓励参保者或居民与社区医师(或称家庭医生)签订健康服务协议，已经在很多地方推