2017年，城市公立医院改革将全面推进，公立医院大面积取消药品加成，如安徽等地也要取消耗材加成。但药品、耗材零加成也意味着公立医院债务问题或将进一步加剧。

　　1月下旬，安徽省政府办公厅下发《关于加强公立医院债务化解及管理工作的意见》（以下简称《意见》）。据悉，这也是全国首个出台关于公立医院债务管理专项意见的省份。

　　买设备+搞建设，公立医院万亿债务待化解

　　《意见》出台的背景是，多年来，安徽省公立医院在发展过程中举债进行基本建设或购置医疗设备等，形成了一些历史债务。随着公立医院综合改革深入推进，“以药补医”机制逐步破除，债务问题逐渐成为制约公立医院发展的瓶颈。

　　2016年11月8日，安徽省卫计委主任于德志向该省人大会议作“关于全省公立医院改革工作情况的报告”时透露，截至2015年底，安徽省公立医院长期债务总额已达到160多亿元。

　　在全国范围，《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》显示：截止2014年底，全国8677所政府办公立医院长期负债合计2333亿元，其中地市以上医院占52%、区级医院占9%、县级医院占39%。

　　此外，根据近十年的中国卫生统计年鉴显示，我国公立医院负债规模从2005年的1697亿元开始逐年急剧上升，发展到2014年债务总规模已超过万亿大关，达到10918亿元，年均债务复合增长率达到20.5%；而同期公立医院的总收入年均复合增长率只有16%，债务增长速度明显快于收入增长速度。

图：2005-2014年公立医院债务规模增长情况

　　清华大学医疗管理研究中心、对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健曾撰文指出：“可以推断出公立医院短期负债规模为约8000亿元...如果假设所有公立医院对药品及耗材生产经营企业的账期为4个月，那么此项应付账款规模将为3000亿元左右。根据公立医院的债务总规模来估算，还有近5000亿元左右的流动负债极有可能是公立医院在进行短债长投或是补充日常运营资金等。”

　　2016年度，湖南省就闹出了一起公立医院大规模拖欠医药企业货款的大事件。

　　2016年1月1日起，长沙市开展公立医院综合改革，20家试点医院实行药品零差率并同步调整医疗服务价格。但随后，部分医院出现资金缺口，便通过延迟对医药配送企业的回款时间来进行弥补。当年，仅长沙市区的20所公立医院就拖欠配送款超过100亿元，造成医药流通企业的资金周转出现困难。

　　2014年，广东珠海市的公立医院也曾被曝光拖欠13家本地企业货款高达2.9亿元，海南省10家医疗机构拖欠药企货款5.58亿元，拖欠时间最长的甚至达5年。

　　2017年度，城市公立医院改革将全面推进，公立医院大面积取消药品加成，如安徽等地也要取消耗材加成。但药品、耗材零加成也意味着公立医院债务问题或将进一步加剧。

　　安徽思路：分级分类化债+严控设备配置

　　为解决省内公立医院的债务问题，安徽省在《意见》中提出，按照“锁定存量、严控增量、依法依规、分级分类、综合施策”的思路，综合运用债券置换、财政补助、自筹资金、协商谈判、争取政策支持等多种途径，有效解决公立医院债务问题，构建债务化解及管理工作新机制。

　　按照《意见》，安徽省将在2017—2018年期间，通过发行地方政府置换债券，将截至2016年底地方政府债务平台中锁定的公立医院一类债务全部置换。债务置换后，全部由同级政府承担偿债主体责任，并纳入同级财政预算管理，及时足额偿还。

　　对二类、三类债务，《意见》要求进行审计甄别，实行台账管理，以及实行“一院一策”，支持公立医院多渠道化解二类、三类存量债务。从2017年开始，公立医院原则上按不低于当年医疗收入的5%提取专项资金，用于偿还到期债务……

　　安徽省提出，力争2020年底前将举债期限内的存量债务全部化解；对2020年以后年度到期的存量债务，采取多种方式降低偿债成本并及时化解。

　　在化解债务同时，安徽省在《意见》中提出，完善公立医院发展建设投入机制，规范发展建设项目及债务审批机制，严控新债发生，促进全省公立医院持续健康发展。

　　为此，一方面，要坚持公立医院公益性，加大政府对公立医院基本建设和设备购置等方面投入。

　　另一方面，要严格落实国务院关于严控公立医院举债建设有关规定，按照区域卫生规划合理确定各级、各类公立医院布局和数量，严格控制公立医院基本建设和医疗设备配置的标准、规模，健全并落实基本建设和设备购置项目及债务审批机制，严格控制举债，杜绝违规举债。

　　按照《意见》，安徽省内将对不符合区域卫生规划、未落实建设资金、未按规定化解存量债务的公立医院，一律不得审批新项目。经批准的大型医疗设备购置经费，原则上由各级财政在公立医院补助资金中统筹安排。

　　附件： 安徽省人民政府办公厅关于加强公立医院债务化解及管理工作的意见

　　各市、县人民政府，省政府各部门、各直属机构：

　　多年来，我省公立医院在发展过程中举债进行基本建设或购置医疗设备等，形成了一些历史债务。随着公立医院综合改革深入推进，“以药补医”机制逐步破除，债务问题逐渐成为制约公立医院发展的瓶颈。加强公立医院债务化解及管理工作，有效减轻公立医院债务负担，提高医院运行效率和服务质量，对于坚持基本医疗卫生事业公益性、深化医药卫生体制综合改革、保障人民群众健康水平不断提高，具有重大而深远的意义。为深入贯彻落实全国和全省卫生与健康大会精神，加强全省公立医院债务化解及管理工作，根据《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（皖政〔2015〕16号）相关要求，经省政府同意，提出如下意见：

　　一、总体要求

　　全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话特别是视察安徽重要讲话精神，按照“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，牢固树立并贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享发展理念，按照“锁定存量、严控增量、依法依规、分级分类、综合施策”的思路，总结经验、创新方式，综合运用债券置换、财政补助、自筹资金、协商谈判、争取政策支持等多种途径，有效解决公立医院债务问题，构建公立医院债务化解及管理工作新机制。

　　在审计甄别认定的基础上，区分公立医院存量债务性质和类别，按照有关规定和原则，力争2020年底前将举债期限内的存量债务全部化解；对2020年以后年度到期的存量债务，采取多种方式降低偿债成本并及时化解。同时，完善公立医院发展建设投入机制，健全公立医院债务管理长效机制，规范发展建设项目及债务审批机制，严控新债发生，促进全省公立医院持续健康发展。

　　二、基本原则

　　 （一）坚持分级分类，明确偿债主体。按照事权与支出责任相适应的原则，分级管理、分级负责，省、市、县（市、区）政府对本级公立医院债务化解及管理工作负总责，根据公立医院债务类别，进行分类处置和偿还。

　　 （二）坚持区别对待，突出化债重点。在化解公立医院一类债务的同时，审计甄别政府有担保责任的二类债务和其他三类债务中的长期债务和流动债务、实际债务和政府融资举债，锁定存量债务，实行台账管理。根据公立医院债务总量及收支运行状况，综合运用多种有效途径，一院一策，分别制定债务化解方案，统筹规划、分年偿还、逐步化解。

　　 （三）坚持依法依规，杜绝违规举债。严格落实国务院关于严控公立医院举债建设有关规定，按照区域卫生规划合理确定各级、各类公立医院布局和数量，严格控制公立医院基本建设和医疗设备配置的标准、规模，健全并落实基本建设和设备购置项目及债务审批机制，严格控制举债，杜绝违规举债。

　　 （四）坚持固本强基，构建长效机制。坚持公立医院公益性，强化公立医院债务形成源头控制，建立健全并有效落实政府对公立医院投入政策，加大基本建设和设备购置等方面投入。加强公立医院财务预算、成本控制等基础管理，构建公立医院长效发展机制。

　　三、主要任务

　　 （一）通过地方政府债务置换方式化解公立医院一类存量债务。各级财政部门要按照中央财政统一部署，在2017—2018年期间，通过发行地方政府置换债券，将截至2016年底地方政府债务平台中锁定的一类债务全部置换。债务置换后，全部由同级政府承担偿债主体责任，并纳入同级财政预算管理，及时足额偿还。（责任单位：省财政厅、省卫生计生委、省教育厅，列第一位的为牵头责任单位，下同）

　　 （二）全面开展审计甄别，锁定公立医院二类、三类存量债务。由审计部门牵头，会同财政、发展改革、卫生计生、教育等部门，通过自查自审、交叉互审等方式，对截至2016年底地方政府债务管理平台中的二类、三类债务进行审计甄别，剔除实际未用于医院发展建设的政府融资贷款以及擅自扩大规模提高标准、“利滚利、息转本”高息贷款等形成的债务，出具审计甄别报告。建立公立医院二类、三类债务台账，统一编号，销号管理，并按规定及时调整地方政府债务平台数据，锁定存量债务。审计甄别中，可统筹参考审计署地方政府性存量债务审计、财政部地方政府存量债务清理甄别等报告结果。（责任单位：省审计厅、省财政厅、省发展改革委、省卫生计生委、省教育厅）

　　 （三）实行“一院一策”，支持公立医院多渠道化解二类、三类存量债务。各级公立医院要根据债务总量及结构、医院业务收支、有效资产资源等情况，制定二、三类存量债务化解方案，并报经同级政府（或公立医院管理委员会）批准后实