今日大雪，不少药品寒冬已至。 

三甲医院一纸通知，48小时后，38药品正式停用。在医保控费趋势下，医院控药手段从重点监控一跃至正式停用。

近日，网络上流传了一份山东省千佛山医院的辅助用药目录和停药通知。据通知，从12月5日24时开始，该医院将正式停用辅助用药目录中的全部药物，共包括38个品种。

不管是重点监控，还是直接停用，医院的目的都是控制药占比。目前，控制药占比大致有两条路，加分母、减分子。

▍停药，从量上控药占比

各大医院，为控药费，招数不少。

据有关机构统计，截止2017年11月21日，安徽等9省市发布重点监控通知，共涉及399药品（以出现次数计）。

四川，安徽、江苏、辽宁、陕西、江西、广东、新疆等省在今年先后建立了重点药品监控制度。

四川、上海的控费举措都颇为典型。

早前，业界流传一份四川卫计委印发的《关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》（下称《通知》）。

《通知》提出，降费不达标，医院降级，院长撤职。四川为控费，把千斤顶压在院长和医院上，而上海则主要拿医师开刀。

上海卫计委的文件提出，对开具重点监控药品用量、金额靠前的科室及医师进行公示，对开具不合理处方的医师，根据情节轻重，采取培训教育、批评、限制或取消处方权等措施，并与个人绩效和年终考核、职称晋升等挂钩。

还有23天，2017年控费成果和各院药占比情况就要“是骡子是马，拉出来遛遛”了。

这不，广东省卫计委赶紧发“加急”文件，文件明确提出，前四批7 个试点市和62 个县（市、区）务必在年底前达到药占比降到30%以下的要求。

以上种种手段，主要是从分子上下功夫，降药费，毕竟医院药费高企无外乎两个原因，多用药了、用贵药了。

▍议价，从价上控药占比

除了控制用药量可以降药费，压药价更是降药费的利器。为降药费，各大医院一时成为了“议价大军”，实力碾压药企。

各地，议价手段，花样翻新，层出不穷。

浙江从地级市到县级市都进行二次议价；甘肃一家医院一家医院单独采购；各省药品价格互相参考对比，直取全国实际采购最低价；上海市、江苏省、浙江省、安徽省“四省一市”跨区域联合采购，“三明联盟”、“京津联合采购”等。

不过，除缩小分子外，增大分母也可以降低药占比。于是有些医院开始了加分母，门诊改住院、加耗材、加检查，可谓是粗放政策下的精细化应对。

难怪患者疑惑，5块钱挂号495买药和495挂号5块钱买药有什么区别？药价降的不明显啊！

▍针对药占比，也有质疑

医院药费虚高背后是长期的“以药养医”，为了打击“以药养医”，控制医保支出，各大医院纷纷控起药占比。

对于药占比，有支持，有反对。

支持“药占比”控制的专家表示，“我们相信医院的处方中还有许多水分，希望医院能把真正要用的谈判药品放进去，而把不必要的药品挤出来，‘药占比’控制就是激励医院腾笼换鸟”。

不过，也有药师说，“请你看看我们医院的药品采购目录，已经全部是必须药品了，还能腾出‘鸟’来吗？”

甚至有专家专门搬出理论，质疑“药占比”。有专家提出，根据国际贸易理论，发展中国家的“药占比”必然比发达国家高许多。

在国际贸易理论中，把商品和服务分为可贸易部门和不可贸易部门。药品行业是可贸易部门；而医疗服务难以跨国流通，属于不可贸易部门。

处于可贸易部门的药品，全球价格趋于一致，而处于不可贸易部门的医生服务，各国价格差异极大，经大致估算，美国医生的工资是中国医生的10倍。这样一来，中国的药占比必然不会低。

既然，医生收入难以短期大幅提高，要控药占比只有从其他渠道入手。目前来看，在我国医改“腾笼换鸟”和“收入结构平移”的路径下，相关部门选择先向药品开刀。

把药品费用降下来，拿出空间给医疗服务价格调整，让技术服务涨价，或者说医务劳动价值回归，这就是药占比政策的根源。

但是，专家表示，与发达国家相比，我国的“药占比”其实并不高，采取行政措施强压药占比，会产生许多副作用。

另外，从国际范围和长远发展看，中国的医药卫生费用必然还会进一步增长。毕竟，当前中国卫生费用支出只占GDP的6.1%，这一数字，在美国则是18%。

医保准入严格、用药限制明确，议价“火力全开”，不少大品种停用，这些都表明，作为“药占比”分子的不少药品，价格维护和销量稳定的企望都将破灭。

而我们都清楚，一个市场经济下的商品，价格和市场需求都不再的时候，它将会迎来怎样的命运。

附：千佛山医院辅助用药目录

附:广州市重点药品监控目录