刚刚，国家医保局发布关于政协十三届全国委员会第三次会议人大代表提议的“推进跨省异地就医门诊费用直接结算的提案”的建议的回复。

回复称党中央、国务院高度重视跨省异地就医直接结算工作，党的十九届四中全会明确要求“加快完善异地就医结算制度”，2020年《政府工作报告》明确提出“开展门诊费用跨省直接结算试点”，为进一步推进跨省异地就医结算工作提出新的要求。目前跨省异地就医住院费用直接结算已经在全国普遍开展，成效显著。截至2020年8月底，国家平台备案人数694万，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为36754家，其中二级及以下定点医疗机构33790家。自2017年1月启动以来，累计实现跨省异地就医直接结算591万人次，医疗费用1426.7亿元，基金支付842.2亿元，基金支付比例59.0%。同时，为进一步扩大跨省异地就医直接结算的保障范围，国家医保局积极推进门诊费用跨省直接结算试点工作。目前已经启动了京津冀、长三角、西南5省（云南、贵州、四川、重庆、西藏）门诊费用跨省直接结算试点工作，截至2020年8月底，累计结算177.49万人次，医疗总费用4.32亿元，医保基金支付2.51亿元，门诊费用跨省直接结算取得初步成效。

一、关于完善异地就医结算平台，建立跨地区沟通协调机制，推进异地就医结算标准化、规范化的建议

医疗保障信息系统是做好医疗保障服务工作的重要基础和支撑。国家医保局从成立之初就把医疗保障信息系统建设作为推进医疗保障工作的一项重要任务。按照党中央、国务院对医保信息化建设的部署和要求，2018年5月挂牌成立后，国家医保局为加快形成自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局，积极谋划部署、深入调研，提出了建立全国统一的医疗保障信息平台的目标，目前全国统一的医疗保障信息平台正在稳步建设。

一是国家跨省异地就医结算管理系统功能不断完善。依托统一的国家医疗保障平台，根据新形势及群众新的需求，2020年5月国家医保局升级了跨省异地就医管理系统，为全国跨省异地就医联网住院和门诊结算提供高效、稳定的服务。新系统支持身份证、医保电子凭证等多种就医介质，提供异地就医备案小程序、医保服务APP等多种备案渠道，提供问题协同、信息共享等功能，实现系统内消息快速传递和问题实施跟踪。国家跨省异地就医结算系统功能进一步完善，为在全国范围内推进门诊费用跨省直接结算打下坚实基础。

二是按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的总体要求，出台了15项医疗保障信息业务编码标准，推进形成了自上而下、统一规范的医保信息业务编码体系，为推进跨省异地就医结算标准化、规范化提供技术支撑。

三是跨省异地就医结算业务协同机制初步建立。2019年我们印发了《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》（医保办发〔2019〕33号），依托国家异地就医结算系统业务协同管理模块和国家医保异地备案小程序，搭建起各级医保经办机构、定点医疗机构和参保人员之间跨省异地就医结算业务办理和应急问题处理平台，初步建立了跨省异地就医结算业务协同管理工作机制，实现国家、省、市、县（区）、定点医疗机构五级医保信息平台的问题协同、信息共享，及时解决异地就医结算过程中的各类问题，异地就医结算服务效率进一步提升。

二、关于完善异地就医管理政策，简化优化结算流程的建议

为进一步方便参保群众异地就医直接结算，国家医保局一直在不断完善异地就医结算管理政策，简化优化备案流程，便利参保群众就医。一是全面取消跨省异地就医直接结算备案到医疗机构的要求，直接备案到就医地市或省份；全面取消手工报销需就医地定点医疗机构和医保经办机构盖章，规范手工报销医疗费用所需材料清单和报销时间；二是鼓励各省探索建立统一的省级备案渠道，提高备案工作效率。鼓励各统筹地区学习推广一些地区备案工作“零跑腿、不见面”做法经验，为本地参保人员提供至少一种有效、便捷的备案渠道，如电话、网络、APP备案渠道等。三是开展全国统一跨省异地就医备案服务试点工作，研发上线国家异地就医备案小程序，提升异地就医结算服务水平和效率。目前，已有山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、湖北、湖南、广西、海南、四川、陕西、宁夏和新疆等19个省份的101个统筹地区接入国家异地就医小程序。四是开展自助开通异地就医服务试点工作，取代现行的备案管理政策，为参保群众提供更加方便快捷的异地就医结算服务。

三、关于分步推进门诊费用直接结算工作的建议

按照2020年《政府工作报告》要求，在做好跨省异地就医住院费用直接结算工作的基础上，国家医保局积极推进门诊费用跨省直接结算试点工作。目前京津冀、长三角、西南5省三个地区支持普通门诊和定点药店购药的门诊费用跨省直接结算试点工作已经取得初步成效。在积极总结试点经验的同时，将结合医保平台标准化和信息化建设以及各地区实际情况，完善国家异地就医管理系统功能，进一步扩大试点统筹地区、试点医药机构和直接结算范围，优先联通就医地集中、参与意愿高的地区，成熟一个、纳入一个，稳步推进门诊费用跨省直接结算试点工作。同时，从高血压、糖尿病等涉及人群较多、地方普遍开展的门诊慢特病起步，逐步扩大到其他门诊慢特病种。目前，相关的文件正在起草过程中。

下一步，国家医保局将继续完善跨省异地就医住院费用直接结算管理服务，加快门诊费用跨省直接结算试点探索步伐，倒排工期，稳步扩大门诊结算试点省份、试点城市和联网医院数量，争取2021年底基本实现门诊费用跨省直接结算，为参保群众提供更方便快捷、住院门诊一体化的异地就医直接结算服务。

四、关于推进有序就医与分级诊疗相关结合的建议

目前，跨省异地就医直接结算工作采取备案制管理，通过制定合理化的备案政策和精细化的待遇管理制度，引导参保群众合理有序就医，落实国家分级诊疗要求，推进基层首诊、双向转诊，同时，通过备案制管理可以提前解决群众异地就医过程中所用证件、网络等方面的潜在问题，消除群众异地就医时可能出现的障碍。

另外，国家卫生健康委也将分级诊疗制度建设作为解决人民群众日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间矛盾的重要抓手，并会同有关部门加快推进。一是不断完善分级诊疗制度建设，从规范化推进医联体建设，有序推进家庭医生签约服务，制定各级医疗机构分工协作技术方案，出台促进医疗资源共享的各项政策等方面入手，加快推进分级诊疗建设。2018年，国家卫生健康委印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，推进分级诊疗，实现“四个分开”。推进国家医学中心和国家区域医疗中心建设，最大程度解决群众异地就医问题，实现区域分开。持续推进县级医院能力建设，实现城乡分开。以重点慢性疾病单病种管理为抓手，实现上下分开。在三级医院推进日间手术、日间化疗等日间服务模式，扩大日间手术病种与术式范围。二是明确医疗机构功能定位。印发了三级综合医院、部分三级专科医院服务能力指南、县级医院服务能力基本标准和推荐标准文件。制定了高血压、糖尿病、冠心病等十余种慢性病分级诊疗技术方案。三是统筹推进医联体建设。医联体是落实分级诊疗制度的重要组织形式。印发城市医疗联合体建设试点工作方案和试点城市名单，在北京、上海等118个大城市组建了607个医联体网格，在567个县建设紧密型医共体，大力推进城市医联体网格化布局管理试点。四是加快推进基层医疗服务体系建设。根据《国务院办公厅关于加快推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）要求，在推进分级诊疗制度建设中将强基层作为重点工作，大力提升基层医疗服务能力。加强基层医疗卫生人才队伍建设和大力提高基层医疗卫生服务能力，充分发挥医联体牵头单位技术辐射作用，有效下沉优质医疗资源。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级及以上医院医师到基层医疗机构执业，帮助提升医疗卫生服务能力。截至2019年底，全国医疗机构双向转诊患者2463万例次，其中上转患者1739万例次。同比增长5.2%，下转患者724万例次，同比增长53.3%。

下一步，国家医保局将配合国家卫生健康委等部门，不断完善医保管理政策，继续加大力度推进优质医疗资源下沉、工作重心下移，按照“四个分开”思路，不断完善分级诊疗制度建设，进一步合理调整医疗资源，合理分流患者，引导患者有序就医。

五、关于发挥医保支付杠杆作用，探索医保在不同医疗机构差异化支付政策的建议。

国家医保局高度重视医保支付方式在调节医疗资源配置，有效调控医疗费用增长，推进分级诊疗，引导有序就医方面发挥的重要作用。截至2019年底，全国定点医疗机构达19.9万家，其中社区及基层医疗卫生机构（一级医院及以下）占比超过88%，为了推进分级诊疗体系建设，保障医保基金安全稳定运行，医保部门明确规定参保人员必须选择1-2家社区或基层医疗机构作为就诊医疗机构。对参保患者在不同级别医疗机构就医实行差别化支付政策，支付比例差距拉开5-10个百分点。

同时，为进一步优化医保支付政策的引导作用，按照国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），国家医保局进一步健全医保支付和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。引导参保人员优先到基层医疗首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导基层首诊，发挥家庭医生在医保控费方面“守门人”作用，充分发挥支付方式在医保控费和分级诊疗建设方面的引导作用。

六、关于推进一体化监管体系建设的建议

党中央、国务院高度重视医保基金安全工作，自组建以来，国家医保局将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全系统首要任务，持续保持高压态势，加快构建基金监管长效机制，推动医保基金监管有法可依、依法行政。

一是针对当前基金监管实践中执法依据缺失等问题，国家医保局加快基金监管法制建设，在广泛征求部门、行业协会、专家学者、利益相关方及社会各界意见的基础上，形成了《医疗保障基金使用监督管理条例（征求意见稿）》（以下简称《条例》）。《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、医保服务医师（药师）、参保人员等相关主体使用医疗保障基金情形作出规范，针对不同违法违规行为给予相应行政处罚，明确法律责任。目前，《医疗保障基金使用监督管理条例》已纳入国务院2020年立法计划。

二是为全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，中央深改委第十三次会议审议通过并由国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），对未来5-10年中国医疗保障基金监管制度体系改革作出顶层设计，明确了医疗保障基金监管制度体系改革的基本原则、主要目标、各项制度安排、能力建设等内容，提出要建立健全监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管、社会监督等6项机制，构建全领域、全流程、全方位的基金安全防控机制。

三是加强基金监管能力建设。截至目前，全国已有北京、天津、河北、上海、江西、湖北、海南、贵州、云南、宁夏10个省份在省级层面设立了基金监管专职机构；内蒙古阿拉善盟、江苏省徐州市、山东省济宁市、湖北省宜昌市等15个地市和10个县（区、市）设立了基金监管专门的行政执法队伍。统筹制定基金监管培训计划，重点聚焦基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法、以案教学，2019年实现对基金监管队伍培训全覆盖，快速提高了基金监管队伍业务能力。

下一步，我们将按国务院要求，积极配合有关部门做好《条例》修改完善工作，力争尽快出台。同时将根据统筹规划、分步实施的原则，加紧制定医保基金监管相关配套规定，进一步明确医保基金监管执法流程和行政处罚自由裁量权执行标准，推进医保监管队伍建设，不断推动基金监管工作法制化、规范化、标准化、高效化。

你们提出的建议针对性强，紧抓当前医疗保障工作的重点难点问题，对我们的工作很有参考价值。我们将认真研究、吸收，进一步完善跨省异地就医直接结算工作，为广大参保人员带来更加便利的医疗保障服务。