2月18日，重庆市医保局公布2021年第一批违法违规使用医保基金案件，涉及数十家诊所、村卫生室及卫生院。

无独有偶，江西省宜春市近日同样对2021年打击欺诈骗保典型案例进行了通报。据基层医师公社统计，两地基层医疗机构罚款金额高达近68万元。

2021年“欺诈骗保”第一枪已打响

多地诊所、村卫生室、卫生院被罚

2021年“欺诈骗保”第一枪已打响，重庆市、宜春市的这些案例再次给大家敲响警钟。

案例一：利用患者医保卡虚开药品报销

① 重庆市奉节县岩湾乡卫生院医生何某：在2020年1月25日到2020年10月29日期间，33次到该乡卫生院药房去借药占为己有，然后利用住院患者的医保卡虚开药品到药房划账并进行医保报销，骗取医保基金2128.05元。

医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，追回何某骗取医保基金2128.05元，处行政罚款10640.25元，在全县医保“两定”机构中进行了通报。

同时，卫生健康部门根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》和《事业单位人事管理条例》相关规定给予何某警告处分。

② 丰城市雅安口腔诊所：存在持非本人社保卡刷卡等违规行为，涉及医保基金800元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金800元，并处1600元罚款的违约处理，约谈其法人并责令整改。

案例二：串换项目、集中刷卡、台账混乱

① 重庆市开州区九龙山镇青云村卫生室：存在串换项目、药品进销存台账管理混乱等违规违约行为，涉及违规使用医保基金1.03万元。

医保部门依据有关规定，追回医保基金1.03万元，处违约金4.14万元。

② 铜鼓县温泉镇光明村卫生计生服务室：存在串换药品、集中刷卡、进销存台账不完善等违规行为，涉及医保基金4341.3元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金4341.3元，并处行政罚款8682.6元。

③ 铜鼓县温泉镇金星村卫生计生服务室：存在串换药品、集中刷卡、进销存台账不完善等违规行为，涉及医保基金4726.1元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金4726.1元，并处行政罚款9452.2元。

④ 万载县潭埠镇排江村梨树下组卫生所：存在留存社保卡、串换药品、进销存不符、上传虚假医保数据等违规行为，涉及医保基金33531.6元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金33531.6元，处以行政罚款67063.2元，暂停医保服务2个月，并责令限期整改。

⑤ 万载县潭埠联合诊所：存在串换药品、突击刷卡等违规行为，涉及医保基金5055元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金5055元，暂停医保服务1个月，并责令限期整改。

案例三：过度医疗、虚增费用

① 重庆市九龙坡区陈玉诊所、周宜新诊所：存在串换项目、过度医疗、虚增费用等违规违约行为，涉及违规使用医保基金1.98万元。

医保部门依据有关规定，追回医保基金1.98万元，处违约金7.88万元。

② 宜春市袁州李二芳诊所：存在虚假结算、虚构医疗费用、进销存管理不规范等违规行为，涉及医保基金39688.29元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金39688.29元，处行政罚款79376.58元，暂停医保服务1个月，并责令限期整改。

案例四：超标准收费，超限制用药

① 丰城市丽村卫生院：存在超标准收费、项目对应错误、超限制性用药等违规行为，涉及医保基金20267.4元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金20267.4元，并处行政罚款40534.8元。

② 丰城市拖船中心卫生院：存在超标准收费、串换项目等违规行为，涉及医保基金47368.8元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金47368.8 元，并处行政罚款94737.6元。

③ 丰城市秀市卫生院：存在超标准收费、自立项目收费、超限制性用药等违规行为，涉及医保基金40579.7元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金40579.7元，并处行政罚款81159.4元。

④ 靖安县宝峰镇卫生院：存在超标收费、项目对应错误、超限制性用药等违规行为，涉及医保基金2311.62元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金2311.62元，并处行政罚款2329.84元。

⑤ 高安市村前卫生院：存在低价项目高套、超限制性用药等违规行为，涉及医保基金18100元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金18100元，并处行政罚款36200元。

⑥ 高安市华林山中心卫生院：存在超标准收费、超限制性用药等违规行为，涉及医保基金6100元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金6100元，并处行政罚款12200元。

⑦ 宜丰县芳溪中心卫生院：存在过度诊疗、超限制性用药等违规行为，涉及医保基金46830.81元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金46830.81元。

⑧ 宜丰新昌镇卫生院：存在不规范诊疗、超限制性用药等违规行为，涉及医保基金126737.96元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金126737.96元。

案例五：低标准入院、挂床住院

① 上高县泗溪中心卫生院：存在超标准收费、低标准入院等违规行为，涉及医保基金50071元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金50071元，并处行政罚款97990元。

② 上高县野市卫生院：存在不合理收费、挂床住院等违规行为，涉及医保基金22900.39元。

根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金22900.39元，并处行政罚款15534元。

国务院、中纪委纷纷明确

2021年严查欺诈骗保

刚刚，国务院发布第735号令——《医疗保障基金使用监督管理条例》，自2021年5月1日起施行，对今后基层医疗机构欺诈骗保问题作出更详细说明，详情可查看今日推文第二条。

此外，针对医保基金欺诈骗保问题，中央纪委国家监委也明确态度：

2021年是实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义现代化国家新征程的开局起步之年。

医保工作要坚持稳中求进工作总基调，牢牢把握医疗保障高质量发展的主题，建立健全基金监管长效机制，不断织密扎牢医保基金监管制度笼子。

基层医师公社为大家划了重点，日常要做好这12项：

① 严格遵守参保人员门诊就诊实名制；

② 按规定及时上传就诊人员诊疗信息；

③ 不诱导患者进行不需要的医疗项目消费；

④ 公开各项收费标准，不超标准收费，不重复收费，不分解收费，不超量带药；

⑤ 确保诊断证明、处方、等及其它凭证的真实性，合法性；

⑥ 认真执行医保基本诊疗服务项目和基本药物目录规定；

⑦ 遵守医保财务会计制度，确保医保基金安全；

⑧ 每季度要对药品进行盘存，建立基本药物进销存台账，并上报所在辖区乡镇卫生院。

⑨ 严格遵循诊疗规范和技术常规，认真书写门诊病历、门诊日志，使用统一印制的专用处方、专用票据。医疗文书、就诊结算记录规范、清晰真实准确，保存完整，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁等。

⑩ 严格遵循基本医疗和技术准入范围，不得超许可范围执业。严格执行《处方管理办法》及国家基本用药制度，使用非目录内药品要执行告知制度，征求患者同意并经患者签字。

? 处方药品名称应使用“通用名”。合理用药、科学配伍，诊断与处方相符。严禁开大处方、搭车开药或代他人开药，每张处方不得超过5种药品，抗生素联合使用不得超过2个品种。

? 须提高医疗服务质量，因病施治，合理诊断，合理用药。严禁发生推诿、敷衍等服务不作为、超自身医疗条件及服务能力强行截留病人等服务乱作为。