环球医药信息网获悉，中国社科院经济研究所教授朱恒鹏对我国医疗制度设计有独到的见解，以下是朱恒鹏教授的观点。
 
    简单说一下我个人的观点，首先我同意刘国恩教授对医改五个方面的评价。全民医保推进方面我也认为是可以算“优秀”，尽管还有一些不尽如人意的地方，比如付费机制，但在发展水平和医保推进的时间上，还是令人满意的。公共卫生方面我个人认为做得也不错。社区卫生服务建设，我和刘国恩教授的看法基本一致，认为做得也还可以。不过需要强调一点，在社区卫生服务机构建设方面政府投入了不少钱，但投的地方对不对，钱花得是不是有效果、有效率，还需要进一步观察。关于公立医院改革和基本药物制度建设，我个人认为公立医院改革基本上是尚未真正启动。基本药物制度实施是今年医改工作的重点，新医改方案设计的基本药物制度的核心是统一采购、统一配送、零差价销售。不过我的调研表明，推行基本药物制度困难很大，绝大部分地区实际上是没有推行。

    基本药物制度本身就比较尴尬。上世纪70年代我们需要这样一个制度，现在我们已经完全摆脱了药品短缺境况，绝大多数药品不但不存在短缺问题，反而是生产能力明显过剩。另外，目前设计的基本药物制度存在制度性缺陷，其中最明显的是零差价制度。只要坚持所谓的零差价，基本药物制度就不可能真正推行开来。这样的制度设计完全违背基本的经济学原理。

    我们经常听到这样的说法：“药品流通中间环节过多、层层加价推高了药价”，《新京报》最近报道北京市2010年药品公开招标的文章《北京医保医院年内同药同价 为患者节省药费30亿》中写道：“中间环节过多，是药价虚高的症结所在。(北京市)政府统一的采购平台只接受药品生产企业投标，拒绝药品经销商参加，免去了药品从生产线到批发、代理商环节的中间加价。”这是典型的缺乏经济学常识的说法。许多政府官员、媒体文章如此说，许多人也不假思索地接受了这种说法，却没有静下心来考虑一下这种说法的荒谬。

    如果 “流通中间环节多、层层加价”就能够推高商品的零售价，这世界上买卖就太好做了。每天早上我到批发市场上一元一斤批发500斤黄瓜，加价卖给顾教授、顾教授再加价卖给余教授、余教授再加价卖给刘教授，如此层层加价，把黄瓜的零售价推高到了20元一斤。这样一年下来，我们几位就发大财了。另外，以后咱们国家出口商品不要直接出口，先在国内多环节流通，层层加价，把价格推得高高的，再出口给美国人，用不了几年，我们GDP就赶上美国了。我这样一说，大家是不是感到荒唐了？

    一种商品，不管它是药品还是其他商品，最终的零售价取决于市场需求和市场结构。一些商品，比如食品，是比药品还重要的生活必需品，这类商品消费者需求缺乏价格弹性，如果没有选择，高价也得购买。但是我们知道馒头的价格并不高，不是因为它不重要，而是因为满大街都是馒头铺，高度竞争性使得没人能够把馒头价格抬得“虚高”，药品道理完全相同。中央电视台报道的芦笋片的案例形象地说明了药价虚高的根源：芦笋片出厂价只有15.5元，湘雅二院却卖到了213元，患者跑遍了长沙的药店，却买不到这种药品。一个零售价达到出厂价14倍的药品，药店为何没有销售？卖给医院的同时也卖给药店，药厂何乐而不为？原因很简单，医院不同意药厂卖给药店。目前公立医院控制了药品销售80%左右的市场份额，为了保住这80%的市场份额，药厂不敢也不愿意得罪医院。一个药品若能够在药店销售，高达13倍的批零加价根本不可能维持。

    因此，“药品流通中间环节过多、层层加价推高了药价”这种说法完全是颠倒了因果关系，正确的说法应该是“公立医院垄断了药品零售市场，导致了药品零售价格虚高，零售价格与出厂价之间形成了巨大的差价空间，能够允许药品流通环节多，并且层层加价。这巨大的差价给各级经销商提供了生存空间，反过来，各级经销商又和相关利益集团结成利益同盟，维护虚高的药品价格”。如果消除了公立医院的垄断地位，虚高的药品零售价格就不可能再维持，那么零售价格与出厂价之间的差价空间也就被大大压缩，“环节多、层层加价”也就无法再维持，低效率的经销商会被竞争淘汰。因此，解决药品价格虚高问题不应该从流通环节着手，而是应该从破除零售环节的垄断入手。

    违背基本的经济学原理使得许多制度设计存在根本性缺陷，由此使得这些制度缺乏可实施性，即使强行实施了，也达不到政策设计意图。比如药品政府集中招标采购制度，政策意图是控制药价，然而实际实施结果却事与愿违。有种解释说该制度实施效果不好是因为其只招价格，不招数量，没有实现量价挂钩。

    不少人告诉我，招标是个好制度，招标就是团购，如今连老百姓装修房子都在网上搞“团购”，集采量越大价格越低，为什么药品就不能量价挂钩呢？肯定能！一定能！问题是，医疗机构自愿联合在一起团购或者联合招标采购能实现量价挂钩，但是政府部门强制实施药品政府集中招标采购，剥夺医疗机构的品种选择权和价格谈判权等权利，就做不到量价挂钩，除非实行计划经济(实质是强制命令经济)。

    原因很简单，招标的基本原则是谁采购谁招标，也就是谁买单谁招标。试想，如果老百姓装修房子买地板，由政府来搞集中采购，政府机构说了算，而不是最终买单的老百姓说了算，老百姓会接受这样的集采吗？会同意量价挂钩吗？投标的供货商也很清楚这一点，那报价也当不得真的。最终的结果还是老百姓和供货商自主议价。如果要坚持药品政府集中招标采购制度，同时不允许二次议价，并且要做到量价挂钩，那就只有实行计划经济。

    当然目前的药品集中招标制度不一定需要废除。但是也不要打算把它做实了，不要打算把它做成真正的招标采购制度，这个制度的最大作用是形成类似于上交所、深交所那样的竞价机制，由此形成市场参考价，比如说最高零售指导价。

    再简单说一说公立医院改革。公立医院改革的关键是 “管办分开”，这一点顾昕教授刚才已经谈过了。许多人说“管办分开”没有现成的模式可以借鉴。在我看来，实际上有两个很现成的可借鉴的例子：第一个是药监局和医药企业的关系，药监局是药品市场的监管者，但不是医药企业的行政主管部门。2000年前不是这样的，当时各省份的药品管理局和国有医药企业多数是“一个机构、两个牌子”，是典型的“管办不分”。2000年两者管办分离，做得很好，公立医院的管办分开为什么不可以学习这一做法。第二个例子是证监会和上市公司的关系，证监会是证券市场的监管者，但不是上市公司的行政主管部门。两者监管和被监管的关系摆得很正。

    不管是对证券市场而言，还是对医疗服务市场或者对药品市场而言，有效监管并不需要监管者对被监管者拥有人事任免权、投资审批权等行政权力，甚至连行政处罚权都不是必需的。监管者只要拥有监察权和公开及时披露监察结果的权力，就可以对被监管者形成有效制约。当然，这种信息披露能否对被监管者形成有效制约取决于监管者的公信力，如果社会公众相信监管者披露的信息是全面、真实、可靠的，其监管的有效性就有保障。

    事实上恰恰是管办不分导致监管无效。试想，如果公立医院的院长由卫生行政部门任命，卫生行政部门是否能够及时处理并公开公立医院的不当行为？要知道在这种情况下两者是“一荣俱荣、一损俱损”的，公开院长的不当行为即意味着公开说卫生行政部门用人不当。此时，作为监管者的卫生行政部门更有可能是包庇而不是揭露公立医院的不当行为。

    管办不分加上公立医疗机构垄断医疗服务市场，对医保资金的有效率使用构成了很不利的影响。医保机构作为付费方，对医疗机构的最有效制约是取消其医保定点资格，在管办不分加公立医疗机构垄断医疗服务市场的格局下，不管是社保机构还是卫生行政部门都不太可能实际拥有这种权力，甚至连谈判权力都很有限。

    新医改刚刚实施一年，绩效评估还很困难。不过新农合从2003年开始试点，到现在已经7年了，可以做一下绩效评估了。我们可以看一看实施新农合后农民的医疗负担是不是下降了，不但要看相对数也就是医疗费用自付比例，也要看绝对数即自费额或者自费额占家庭收入的比重，更要看看健康水平是否有所提高，患者的治愈率、生命质量以及生存时间等等。