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预防药缘何夺走女孩生命?

日期:2010-07-19   来源:   阅读数:266

   7月12日18时许,四川省内江市东兴区发生一起群体预防性服药不良反应事件,104人发生不良反应,其中一名年仅3岁的女孩不幸身亡。
   事件发生后,出现不良反应的村民被及时送往内江市人民医院进行救治。截至目前,全部村民均无生命危险。预防药本应让人远离疾病,缘何成了“夺命丹”?记者对此进行了追踪调查。
   服药后百余人不适
   孟雨珊,3岁,身体健康,喜欢笑。然而,当她吃完4片预防疟疾的药物后,她渐渐困了,从此离开了疼爱她的父母……
   7月12日,对于东兴区蓈南乡麻湾村村民来说,这一天他们永远不会忘记,一起群体预防性服药不良反应事件突如其来,“袭击”了这个村落。
   事件发生后,出现不良反应的100多名村民第一时间被送往内江市第一人民医院。四川省委、省政府有关领导相继作出批示,要求组织精兵强将,全力做好救治工作,迅速查明事件原因,妥善处置,保障群众生命安全。事件发生后,相关部门迅速封存了所有该批次药品。这批药是上海中西制药有限公司生产的“磷酸氯喹片/磷酸伯氨喹片组合包装”。
   原因是儿童服药过量
   经卫生部专家组调查后,东兴区常务副区长黄俊伟向患者家属们通报,该批次药品是通过四川省疾控中心的正规途径获取,渠道和药品质量没有问题。60岁村民陆明仲告诉记者:“他们发到后面,发现药不够了,才想起给小孩发多了。之前,我问‘大人、娃娃都这样吃吗’?他们肯定地说‘大人、娃娃都一样的’。 ”
   四川省疾控中心寄生虫病预防控制所副所长肖宁介绍说,用于预防疟疾时,儿童只需每公斤体重对应4至5毫克药量,而磷酸氯喹片每粒为155毫克。按计算,124公斤重的孩子才应该服用4片。此次不幸死亡的3岁女童孟雨珊体重不足20公斤,服用的预防药物超正常量6倍。
   15日,卫生部专家与家属见面会上,黄俊伟向患者家属们通报说:“得出的结论,就是16岁以下的儿童药物过量,也就是剂量的把握上,确实没有把握好。 ”
   警惕类似惨剧再次发生
   虽然内江群体预防性服药不良反应事件的原因已初步查明,但血的教训,也再次敲响了基层疾病防控工作“粗放”的警钟。
   记者在卫生部合理用药专家委员会组织编写的《中国医师、药师临床用药指南》上看到,对药品“氯喹”清楚地注明:“药物过量的表现:急性中毒常为致死性的,其致死量低至50mg/kg。可迅速出现恶心、呕吐、困倦,继之言语不清、激动、视力障碍、因肺水肿而致呼吸困难甚至呼吸停止,还可出现心律不齐、抽搐及昏迷。 ”在“不良反应”一栏,记者还看到:“如与伯氨喹合用,部分患者产生严重心血管不良反应,如改为序贯服用,疗效不减而不良反应降低。 ”
   然而,据记者调查,实际上很多人都是一把吞下。对于剂量把握的失误,村民们愤怒不已。陆明仲捶着病床说:“我没读过书,都知道娃娃服药减半,他们不知道?”对于剂量把握,内江市东兴区疾控中心主任袁奇说:“药上面没有写儿童服药方法,说明书上写了一句话,‘在医生指导下确定儿童剂量’,而在具体使用时,医生却没有一个可以参照的相关文件。儿童随年龄和体重递减,到底怎么递减也没有一个说法。外包装上就写着4片3片,别的都没有。 ”
   “药品不同于普通商品,直接关系到老百姓的身体健康,说明书写得不清楚,不能找资料查清楚吗? ”一名市民在网络上留下了一条这样的质疑,他还呼吁“要将‘好事办好、做细’,避免类似的惨剧再次发生。 ”
   目前,出现不良反应的成人和儿童均无生命危险。