药占比并非新鲜事

还记得4年前的一天，想在某院进个药，找主任，主任一句话就是「现在我们科药占比太高，药剂科天天和我发飙，不进药了！」

药占比真不是个新鲜事，早在卫生部《医院管理评价指南（2008版）》中就有规定，「三甲医院“药占比”标准为≤45%。」在各省市的卫生主管部门，也多多少少有药占比的要求，例如，在《浙江省卫生系统医疗服务阳光用药工程实施方案》（浙卫发 [2012] 27号）

——国家和省定的基本药物目录品种使用金额比例：三级甲等医院≥20%、三级乙等医院≥25%、二级甲等医院≥30%、二级乙等医院≥35%；

——药品收入占医疗收入比例：三级医院≤45%，二级医院≤50%；

——抗菌药物占药品使用比例：三级甲等医院≤23%、三级乙等医院≤25%、二级甲等医院≤28%、二级乙等医院≤30%。

今年以来，随着医改的推进，药占比的要求又在各省医改方案中出现。据不完全统计，有辽宁 ：40%以下（2015年底）；安徽40%（含耗材）；福建：35%，（其中三明已从医改前的46.77%下降到27.36%）；江苏：30%（2017年）。

以上数据均指的是全省范围的总体要求，不同医院有高有低，高的不能突破以上指标，低的还要继续低于这个指标。因此，对比现状，要完成药占比的要求，各省都得想很多种办法。

我们来看看药占比的公式

透过以上公式，不难发现，要降低这个数值，要么减少分子或提高分母，要么这样的情况同时发生。

再把这个公式细化，我们更容易看清楚哪些指标可能会发生变化。

药占比涉及的5个指标变化分析

1.药品价格下降是趋势，无论从福建、浙江、湖南、安徽等省的招标态势看，还是国家卫计委副主任孙志刚为「招标唯低价论」正名，这是政治任务。不管你情不情愿，在医保支出增幅大于收入增幅的前提下，降价是必然，这点无需赘言。

2.药品数量减少也是个趋势，从以前数万个品规中标，到压缩到几千个品规，再到医院使用1500个品规封顶，俨然成为各省相互学习并心照不宣的做法。广东：1500/1200/1000/800,重庆：1500/1200/800，安徽芜湖：1500/1200/1100/800

3.取消药品加成的政策在全国逐步推进，预计到2017年全国所有公立医疗机构都将实现药品零差价销售。这一块，将要或者已经减少15%。这一指标很有意思，如果其他因素不变，仅仅药品加成取消，药占比将会下降4%左右。【注：设某药品中标价100元，药品加成15%，药占比为45%，如果取消加成收入，其他因素不变，药占比将下降到41.5%，下降近4%】

4.分母中，耗材价格也是各省打压的对象之一，耗材集中采购的呼声逐渐传来，特别对是高值耗材价格和使用监控上也日趋严厉，同样会出现类似药品数量及价格双缩水的趋势。分母中这一块收入也将会被压缩。

5.医疗服务费价格提升是配合药品耗材价格下降的反向调整措施，以体现医务人员的专业价值。3月7日政协会议上国家卫计委副主任马晓伟透露：「价格体系的改革，最近会有重大突破。」国家卫计委和有关方面正在就医疗服务价格提升的文件进行会签。此外，支付方式的改革，经过这些年的争论，基本达成共识，试点地区要推进，总的原则是「承认现状，稳中有升，分级支付，动态调整」。

这其中，关键是「稳中有升」，我在3月10日的文章中就做出预判：如果暴涨，会损害患者利益，以及增加医保支付压力。重庆近期发生的尿毒症患者群体事件就充分反映了这个特点，最后以重庆市卫生局恢复医改前的医疗服务价格收场。因此，分母中的医疗服务收入会增加，但增幅有限。

综上，从以上5个指标综合评估，分子全面缩水，分母中耗材收入减少，医疗服务性收入增加，但由于耗材占整个医疗收入的比重不高（约10%-15%）左右，分母数值仍将提高。总体而言，通过分子减少和分母增加，来实现药占比的下降。

药占比对药品市场的影响：结构性调整

以上是通过公示抽象出可能的变化，具体到操作层面，又将会发生什么样的调整？

重点在于县级公立医院

必须说明一下药占比这个比值是在全省范围内的总体要求，经过那么多年的规范，三级医院一般都能控制在45%以内，甚至少数医院能做到35%以下。但二级及以下医疗机构就不那么乐观，普遍在50%以上，甚至有个别的极端案例能到达70%。

对于三级医院来说，要达到相应的药占比规定，其实只要取消药品加成一个措施，几乎都能达到，几乎不费吹灰之力。但问题是同处一个省内的其他小型医疗机构怎么办？普遍高达50%以上，操作不会像三级医院那么乐观，就算以上5个指标全部调整，如果达成江苏30%的指标，也就是需要压缩20%以上的药占比空间，如何是好？这需要包括三级医院在内的医疗机构继续压缩药占比，县级及基层医疗机构的压力更大。

这就是国家为何将公立医院改革作为医改的重点，把县级公立医疗机构作为重中之重的原因了。要做到「首诊在基层，大病不出县」，县级医疗机构作为城市大医院和乡村基层医疗机构的中转和枢纽，其重要作用毋庸置疑，可以说，分级诊疗的成败在于县级，而非大医院或基层医疗机构。

回到药占比这一话题，无论是城市公立医院还是县级医院，药品的结构性调整无可避免。

首当其冲是非治疗性辅助用药、营养药，以及备受争议的中成药，后者因作用机理无法阐释故而在医保支付环节广受诟病，特别是一些中药注射剂，用量大，医保支付压力大，还存在潜在的用药安全风险。

原研专利药品，一直以来享受超国民待遇无疑是降价风潮中的焦点，但在药占比这一指标的调控下会因此而衰落吗？我的答案是未必。

专利品种中进口药有很大可能会被纳入药品价格谈判，但由于该机制尚未成型更谈不上成熟，究竟是打压药价的利器，还是价格保护伞？尚存争议。但即便价格下降，进口药在临床使用中估计很可能不是销量下降而是销量增加。这又是为何？

进口药与国产药的对比，很多媒体包括本ID在内都进行过调查，有7成左右的医生信赖进口药而非国产品种。在价格相差不大的情况下，患者会多半选择进口药，（老干部更是如此，价格不是问题，关键是药效）等国产仿制药大规模通过质量一致性评价，再等几年吧！谁叫你技不如人？

考虑到分级诊疗及相应的医保支付改革，县级医院的用药结构基药非基药各占一半。基药是为了保基本的，而非基药则有一部分要解决急重症，要做到90%的疾病县级公立医院能解决嘛。

可用可不用的药更是无立足之地（貌似更多的还是中成药），过去有很多药，本身缺乏过硬的干货，仅凭空间好或人际关系到位而进入医院，牢牢占据了医院好多年的市场，其先发优势令后面很多优秀的药品无法正常进入医院。但在药占比政策的压力下，医院自身也需要进行用药结构调整，此类药品的春天即将一去不复返。

院外销售与MCM（多渠道营销）

纵观过去的药占比政策以及医院的应对方式，其衍生方式是「院外销售」，这样非主流的营销模式在过去好像上不了台面，但知道内情的人都不会陌生，国产很多没赶上招标的品种，如乙肝抗病毒类药物恩替卡韦、拉米夫定、阿德福韦等仿制药品，硬是通过医生处方的拉动，在未招标的状态下仍然有不小的销量。值得注意的是，这样的操作，药品是不算做医院的收入的，也就是不计入药占比指标中。相信在未来，还会有更多的品种走院外销售的道路。

院外销售在过去显得不太合规，但随着医药分开的趋势，以及医药电商的发展，各种药品销售模式都将在市场与政策的双重作用下孕育而生。互联网+医或互联网+药，点苍鹤不敢断言是否会给药企带来机遇，但如果你不重视，很可能会成为问题。在此背景下，多渠道营销(MCM）是各大厂商不得不学习的新东西。

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