随着医改工作在全国范围内的开展，各省、自治区、直辖市以及部分主要城市根据国家《医改方案》与《医改实施方案》的精神，结合自身实际情况，相继出台了地方版的医改方案。到2010年6月中旬，省级的《医改方案》或《医改实施方案》已经有30份。如此众多的医改方案为进一步研究我国医药卫生事业的发展状况，研究我国医药卫生体制的改革状况，以及研究未来我国医药卫生事业的发展方向提供了丰富的素材。为此，长策智库医改课题组进行了长时间的实地调研，将这些地方版医改方案整理汇编、分类对比、归纳总结，为我们了解各地医改提供了一幅全景图。
   2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改方案》）发布，阐述了新一轮医药卫生体制改革（以下简称“医改”）的方向和原则。次日，国务院发布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》（以下简称《医改实施方案》）。为落实《医改方案》提出的2009-2011年三年期间的重点改革任务，《医改实施方案》中提出了五项改革，即 “四项基本和一项试点”—加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。为进一步落实《医改实施方案》中所列的各项内容，国务院于2009年7月与2010年4月又先后出台 《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》和《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》，分别提出了2009年与2010年推进医改的任务。
   本文按照国家医改方案中关于深化医药卫生体制改革的五项重点安排，对目前除上海市外已出台的30份省级医改方案进行综合评述。需要提及的是，河北、西藏两省份医改方案虽已出台，但并未向社会公布，不过从有关两省份医改的新闻报道中，可以获取其医改方案的基本信息。河北公布了《2009年河北省医药卫生体制五项重点改革工作》，具有很大的参考价值。此外，部分省份仅公布了2009年或2010年医改实施方案，下文在评述时将予以注明。就加快推进基本医疗保障的制度建设，国家《医改方案》分别从扩大医疗保障覆盖面、提高医疗保障水平、规范医疗保障基金管理、完善城乡医疗救助制度、提高医疗保障服务水平五个方面提出了要求。在这五个方面，各省份医改方案基本上与国家要求保持一致，有些省份在不同的方面提出了进一步的政策目标和保障措施。
   基本医疗保障体系扩大覆盖面的重点目标人群包括：经济困难的职工、在校大学生、城镇居民、非公组织和灵活就业人员、农民工。
   在对待经济困难的职工参保上，各地医改方案的措辞基本上完全参照国家医改方案，其中有相当一部分经济发达地区的省份已经基本解决了这一问题，因此在地方医改方案中未加详述。实际上，在基本医疗保障体系扩大覆盖面的问题上，最为主要的难点有三：一是如何将非公组织和灵活就业人员纳入城镇职工医保？二是流动人员（尤其是农民工）究竟参加哪一个医疗保险（城镇职工医保、城镇居民医保抑或新农合）？三是在城镇居民医保上如何突破自愿性医疗保险所固有的“逆向选择”（具体表现为自我感觉身体健康的居民不愿意参加医保）从而实现普遍覆盖？各省份医改方案中普遍存在的缺失是对这三大难点没有给出具体的、具有****作性的、符合地方实际的安排。这是非常令人遗憾的。
   前两点将成为各地确定的医保覆盖面目标能否实现的关键性因素，特别是对于那些在城镇职工医保上设定了高参保率目标的省份，尤其富有挑战性。最后一点对于那些在城镇居民医保参保率上提出了高目标的省份，也是巨大的挑战。
   另一个值得注意的现象是，除了西藏和天津由于可以理解的原因未提及新农合之外，所有省份在新农合参保率的目标上都不低于国家要求的90%，更有14个省份提出了比国家目标高的目标，有些省份的目标更是近乎100%，例如辽宁（99.3%）、广东（98%）和黑龙江（98%）。即便是在城镇职工医保和城镇居民医保参保率都比国家标准低的青海，新农合参保率的目标也高达95%。这一点并不令人感到奇怪。根据中华人民共和国卫生部编《中国卫生统计年鉴》（2009年）第347、353页中的数据，早在2008年，全国新农合参保者人数就高达8.2亿，而当年农村居民人口和农业户籍人口分别达7.2和8.8亿。这就是说，如果以农村居民为基数，早在2008年，新农合全国的参保率就超过了100%；即便以农业户籍人口为基数，参保率也高达92.4%。在这样的情况下，许多省份的医改方案纷纷在新农合参保率上给出“高标准、严要求”，也再正常不过了。
   提高筹资水平和保障水平
   除了扩大覆盖面之外，健全基本医疗保障体系的最重要环节就是提高筹资水平和保障水平。当然，无论是筹资水平还是保障水平的确定，最终依然是统筹地区政府的责任，但是省政府在各自管辖范围内明确最低水平，还是有必要的。在这一点上，各省份医改方案的表现参差不齐。国家《医改实施方案》中要求要逐步提高城镇居民医保和新农合筹资水平保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的最低补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。
   在各省份的医改方案中，有26个省份对城镇居民医保和新农合的政府补助水平与国家要求完全相同。两个省份略高于国家要求，即云南2009年城镇居民医保人均财政补助150—190元，西藏2010年各级财政对农牧区医疗制度每人补助标准达到180元，对城镇居民医保补助达到每人每年220元。此外，北京的医改方案未给出具体的政府补贴标准；而天津暂时仅制定了2009年的医改实施方案，其中也没有给出具体政府补贴标准。实际上，在经济发达地区的省份（例如广东、江苏、浙江、北京等），很多地方城镇居民医保和新农合的政府补贴水平已经超过了国家规定的最低标准，但令人意外的是，这些省份却不愿意在其省级医改方案中，将正在执行的政府补贴水平明确化。在个人缴费标准的要求上，13个省份 （即安徽、宁夏、湖北、河南、黑龙江、吉林、四川、辽宁、青海、云南、浙江、重庆、北京）与国家版医改实施方案一样，只笼统要求适当提高个人缴费标准，并未明确指出具体的缴费标准。实际上，这些省份的政府没有履行确定个人缴费水平的职责，未能满足国家医改方案提出的要求。有13个省份（即河北、江苏、山西、陕西、甘肃、新疆、内蒙古、广东、福建、贵州、湖南、海南、山东）部分履行了省级政府应该履行的职责，明确了新农合缴费标准为每人每年30元。但这些省份均没有提及城镇居民医保的个人缴费水平。或许，所有省份均把这一职责进一步下放给城市，但是省级政府在全省份范围内明确一个最低缴费水平，依然是必须履行的职责。只有两个省份完整地履行了省级政府应该履行的职责。广西要求城镇居民医保个人缴费年人均成年居民不少于50元，未成年居民不少于30元；新农合的个人缴费标准定为每人每年20元。江西要求参保城镇居民个人缴费每人每年至少100元，新农合的个人缴费标准定为每人每年30元。
   此外，由于西藏在农牧民中实施免费医疗，因此对新农合的个人缴费标准未加提及实属正常，但西藏医改方案也未提及城镇居民医保个人缴费标准的水平。天津仅制定了2009年的医改实施方案，其中无论是对城镇居民医保还是对新农合，均未提及个人缴费标准问题。
   对于住院报销比例与门诊报销比例，国家《医改实施方案》中要求城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高，并逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。各省份根据自身的经济发展状况，结合现有的住院、门诊报销水平，给出了各自计划实现的目标。
   有4个省份（江西、山东、广西、湖北）与国家《医改实施方案》要求一致，即只笼统要求逐步扩大住院报销比例。有两个省份 （河北、四川）在其医改方案中提出，2009年在50%的统筹地区将三项医保住院报销比例在2008年基础上提高5%，但具体的目标报销比例并不明确，也未把2008年的基数明确写出来。住院报销比例是基本医疗保障服务包的最核心内容，即便各省份将服务包内容确定的权力继续下放到各市，但由省级政府就全省份服务包的最低水平给出明确的规定，也是应尽的职责。因此，这6个省份的医改方案在这一点上不能令人满意。有22个省份给出了具体的住院报销比例水平，在不考虑前述6个省份未公布具体报销比例的前提下，在这些已公布具体比例的省份中，城镇职工医保住院报销比例最高的为江苏、广东、湖南、吉林4省份，报销比例达80%，报销比例最低的为山西、青海、重庆等3省份，报销比例70%；城镇居民医保住院报销比例最高的为广东、贵州、吉林3省份，报销比例65%，报销比例最低的为山西、福建、浙江3省份，报销比例50%；新农合住院报销比例最高的为黑龙江，报销比例65%，报销比例最低的为江苏、辽宁，均为45%。非常值得关注的是，无论在哪一个医保上，报销比例最低的某些省份，在经济发展水平和地方财政收入水平上并非处在全国的下游之列。
  此外，北京未具体化住院报销比例的相关要求，且未将国家《医改实施方案》要求的逐步提高住院费用报销比例写入其医改方案中，但可从媒体报道获知，北京市城镇职工医保、居民医保、新农合三项医保住院报销比例分别为85%-97%、60%、60%。由于对农牧民实行特殊的医疗保障制度，西藏医改方案没有关于新农合的内容是正常的。根据《西藏日报》2010年3月5日的报道：“2009年西藏继续保持了农牧区医疗制度100%的覆盖面，各级政府对农牧区医疗制度的补助标准达到每人140元，农牧民发生的门诊费用均得到100%报销补偿，住院费用的72.54%得到报销补偿，农牧民医疗保障水平进一步提高。”但问题在于，西藏医改方案对当地城镇职工医保和城镇居民医保的住院报销比例均未加明确规定。
   在三项医保门诊费用报销比例的要求上，大部分省份