对我国预防保健体系的浅谈
日期：2009-03-03 来源：环球医药信息网 阅读数：1004
一个国家预防保健服务体系的形成和发展，取决于多方面的因素，如社会制度、政治意愿、经济发展水平和社会价值取向等等。在人类发展历史长河中，治疗疾病和增进健康的技术方法已经存在了几千年，而有组织的医疗卫生体制才出现100多年。
国外一些国家以及我国采取不同预防保健服务体系的结果
【比较研究法】
英国模式：国民卫生服务体制
采取中央集中管理的形式，从解决医疗卫生服务的提供入手，建立国家医疗卫生保障制度，由医疗卫生机构免费或低价向城乡居民提供服务，实现卫生服务的全民覆盖。医疗卫生资金主要通过税收筹集、筹资与服务提供均由政府负责、全民覆盖和人人公平享有卫生保健服务。
这样的模式，使之合理利用卫生资源、又由于其覆盖面广和基本免费的特性，保障了人人公平享有初级卫生保健。降低了卫生总费用，
但同时由于资金的很大一部分被用于维持庞大的医护体系，真正用到病人身上的费用不到总数的25％；免费医疗制度使公立医院几乎没有经济效益，医护人员的工资待遇不高而导致工作积极性不高，效率低下，使得免费医疗的优势大打折扣；在宏观上，仅靠政府拨款，财政负担过重，这必然会挤占政府其他支出，最终影响社会经济的发展。
美国模式：商业健康保险体制
是以较为发达的社会医疗救助制度为基础，以商业保险为主体的医疗保障制度。国家仅通过立法规范商业保险市场并给予必要支持。美国是没有全民医保制度的国家，政府负担老人和穷人等特殊人群的社会医疗保障，其医疗机构，无论是资金来源还是医疗供给方式等都是以私营为主。
这样的模式优势在于：高度市场化、医院所有制多元化以及医疗保险种类繁多，购买形式不同，享受医疗服务的项目也不同。
但存在的矛盾相当突出：
（1）健康和卫生服务不公平现象比较严重，穷人、土著居民、低收入人口和部分外国移民难以享受到良好的医疗卫生服务；
（2）医疗费用支出巨大，2003年美国医疗卫生总支出接近1.7万亿美元，约相当于全球卫生总费用的40％；
（3）健康绩效较差，国民主要健康指标在发达国家中处于较低水平；
（4）政府和居民负担都很沉重，影响到美国企业的国际竞争力，阻碍经济可持续发展。
德国社会医疗保险模式
是一种以社会保险的形式提供的医疗保障模式，是“全民医保”的另一种模式。它需要通过社会保险为主的方式筹集医疗卫生资金。医疗保障和医疗服务体系相互分离，雇主和雇员向作为第三方的保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务。
德国模式的优点在于可灵活调动社会各方财力，保证了高质量的服务，并为不同人群提供多种选择，通过政府监管和供需双方的监督制约，可有效抑制医疗费用的上涨。但是，该模式也存在抗风险能力弱，大病费用上涨，预防意识不足的弊端。由于实行以收定支，力求当年收支平衡，社保基金没有积累，随着人口增长和老龄化加剧，基金安全和保障程度存在一定矛盾。另外，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。
新加坡：保健储蓄+保健庇护形式
该国是在实行保健储蓄计划的同时还实行“保健庇护计划”，这是一种适用于长期治疗的严重疾病的一种医疗保险计划。
在这样的模式下，政府鼓励竞争并保护竞争，同时极大地鼓励居民到社区首诊，充分发挥社区作用“三保”体系建设，构建了较为完善的医疗保险体系。
我国的预防保健服务体系
以上典型的四种模式都是在发达国家和高度城市化的国家成功运行的，而基于国情，中国是一个发展中国家，又是农村人口占很大比例的国家。我们的体系有自己的特色。改革开放以来，我国政府在卫生体制改革上付出了极大的努力，并且取得了很大的成就。在城市，约100个城市的近1000万城市居民参加了城镇职工基本医疗保险。政府通过财政拨款等渠道已积累了2000多亿元的全国社会保障基金；全国共建立社区卫生服务中心５０００多个，社区卫生服务站近１８０００个，广泛开展健康教育、计划免疫、儿童保健、孕产妇保健以及传染病防治、慢性病管理等工作，强化了城市公共卫生体系的“网底”。
在农村，全国大约有1.4亿农民从新型农村合作医疗中受益，共得到医疗费用补偿95.8亿元。2006年，农民参加新型农村合作医疗的人数达到了4.06亿，占全国农业人口的45.8％。 目前已有1500左右的县开展了新型农村医疗试点工作，总的来说，卫生改革使卫生系统增强了活力，提高了现代化水平，大幅度提高了卫生服务的能力。然而，同时却降低了卫生服务的公平性和可及性，使看病贵、看病难的问题更加突出。卫生事业必须突出它的公益性和公平性，必须实现人人享有初级卫生保健的目标。
中国的预防保健服务体系做如下的分析。
优势（Strength）包括：
（1）在当今的国际大背景下，我国已经充分认识到————社会、经济、技术的发展,卫生保健事业必须进入综合保健时代。
（2）从新中国成立初期的国家医疗保险模式，到改革开放时期对建立社会医疗保险模式的探索，我国医疗保险制度经过了“两江”试点和扩大试点，逐步确立了“为所有公民提供最基本的医疗保障”的目标。在2002年底，一个基本适应社会主义市场经济体制的城镇职工基本医疗保险制度已经初步建立，并且与之相配套的各项医疗保险制度也在积极的探索和建立中。这些历史的脚步将会给我们未来的发展有很大的启示。
（3）我国“新型农村合作医疗制度”建立。此制度说明了国家对农村地区的高度重视，也使农民看病有了保障，同时促进了乡村医疗卫生的建设。
（4）现阶段，我国实施的医疗保险模式中突出了以下3点：建立经常性的强制收费制度，从而保证了医疗经费的稳定来源；坚持第三方付费制度，使医患双方得以相互制约；社会化程度较高，有利于分散社会风险，进行社会共济。
（5）政府高度重视这个问题，中共中央、国务院、卫生部、财政部、农业部等等部门在各个时期都颁布不同的文件和法律法规。
劣势（Weakness）包括：
与世界上其他大部分国家想比较而言，我国是一个典型的二元经济结构国家。城乡差异巨大、 区域发展不平衡，不同地区的经济发展水平、医疗消费水平差距很大，仅仅靠一种制度、一个模式解决不了所有人的医疗保障问题。
我国是一个人口大国，统一的政府调控有相当的难度，同时人口老龄化提高，使得医疗保险基金压力增大。
我国农村人口众多，同时，由于其收入水平偏低，根本无法真正享有医疗保障，农村幅员广大，区域经济发展很不平衡，农民对社会保障的要求也不一样，为农村实施统一的全国范围的社会保障，在一段时间内很难实现。
我国卫生服务提供主体主要有四个部分：公共卫生服务机构、大医院（包括二、三级医院）、社区卫生服务中心（站）、私人诊所。大医院技术力量雄厚，医生医技水平高，门诊病人，哪怕只是得了伤风感冒也会排队到大医院就诊。而社区卫生服务中心（站）大部分是由一级医院转型而来，设备简陋，医技水平较低，患者大多不愿意到社区就诊，担心会延误病情。因而看病难、看病贵问题迫在眉睫。
机会（Opportunity）包括：
我国通过对国外的医疗保险制度的研究，得出的许多结果，对我国预防保健服务体系方面有很大的借鉴意义的。
通过对我国卫生体制现状和国外卫生服务体系的了解，结合可借鉴的建议，学者专家思考我国卫生体制改革的方向。
通过研究分析，我们已经认识到人类三分之一的疾病通过预防保健可以避免;三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制;三分之一的疾病通过信息的有效沟通可以提高治疗效果。构建预防保健服务体系是从社会、心理、生物的角度来对每个人进行全面的健康保障服务。
我国政府正式将中医纳入保障全民健康的医疗服务体系之中，它不是担当西医的“小伙伴”角色，而是拥有同等重要的地位。我国政府部门已在上海、浙江等地正式启动了“治未病健康工程”，决心在全国建立一套特色预防保健服务体系。
威胁（Threat）包括：
每一种医疗服务体系，都有其赖以生存的不同基础和环境，服务体系的选择必须与当地的经济、社会、人文等环境相联系，因此我们不仅必须结合自身实际，甚至在我国不同地区也应根据自身实际，选择不同的医疗服务体系，进一步促进我国医疗卫生事业的发展。
建立服务支持体系大体上可以分为农村、城市2部分
农村：农民的健康保障的根本出路在于建立适合农民健康与医疗服务需求的农村社区卫生服务体系。
（1）政府必须定位于制定和完善政策保障制度。国家制定统一的农村合作医疗法规，以规定农村合作医疗的实施办法和相关合作医疗保险组织、村级合作医疗站的组建方法及其职能等。
（2）要把农民自愿参合和增加财政补贴、优先获得贷款、兴办非农产业享受更多优惠政策等经济激励结合起来。通过这两个方面的措施既解决了农民大病看不起的问题，又解决了基本医疗保障问题，并且鼓励了健康者参合，有效提高了参合率，增加了基金来源。
（3）鉴于我国农村地区经济发展状况，完善医疗补偿制度，合理规定赔付率，有效增加资金筹集对于重大疾病的补偿率应根据家庭状况适当增加，并且保障农民工的医疗条件。关于筹集基金，不可强制措施，可把大病统筹、小病统筹、医疗检查和保健、社会医疗救助等有效结合起来。
（4）在资源紧约束条件下，农民健康保障与农村卫生服务体系改革应以乡卫生院体系改革为突破口，建立以健康为中心、社区为范围、社区卫生服务站为载体，融预防、
国外一些国家以及我国采取不同预防保健服务体系的结果
【比较研究法】
英国模式：国民卫生服务体制
采取中央集中管理的形式，从解决医疗卫生服务的提供入手，建立国家医疗卫生保障制度，由医疗卫生机构免费或低价向城乡居民提供服务，实现卫生服务的全民覆盖。医疗卫生资金主要通过税收筹集、筹资与服务提供均由政府负责、全民覆盖和人人公平享有卫生保健服务。
这样的模式，使之合理利用卫生资源、又由于其覆盖面广和基本免费的特性，保障了人人公平享有初级卫生保健。降低了卫生总费用，
但同时由于资金的很大一部分被用于维持庞大的医护体系，真正用到病人身上的费用不到总数的25％；免费医疗制度使公立医院几乎没有经济效益，医护人员的工资待遇不高而导致工作积极性不高，效率低下，使得免费医疗的优势大打折扣；在宏观上，仅靠政府拨款，财政负担过重，这必然会挤占政府其他支出，最终影响社会经济的发展。
美国模式：商业健康保险体制
是以较为发达的社会医疗救助制度为基础，以商业保险为主体的医疗保障制度。国家仅通过立法规范商业保险市场并给予必要支持。美国是没有全民医保制度的国家，政府负担老人和穷人等特殊人群的社会医疗保障，其医疗机构，无论是资金来源还是医疗供给方式等都是以私营为主。
这样的模式优势在于：高度市场化、医院所有制多元化以及医疗保险种类繁多，购买形式不同，享受医疗服务的项目也不同。
但存在的矛盾相当突出：
（1）健康和卫生服务不公平现象比较严重，穷人、土著居民、低收入人口和部分外国移民难以享受到良好的医疗卫生服务；
（2）医疗费用支出巨大，2003年美国医疗卫生总支出接近1.7万亿美元，约相当于全球卫生总费用的40％；
（3）健康绩效较差，国民主要健康指标在发达国家中处于较低水平；
（4）政府和居民负担都很沉重，影响到美国企业的国际竞争力，阻碍经济可持续发展。
德国社会医疗保险模式
是一种以社会保险的形式提供的医疗保障模式，是“全民医保”的另一种模式。它需要通过社会保险为主的方式筹集医疗卫生资金。医疗保障和医疗服务体系相互分离，雇主和雇员向作为第三方的保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务。
德国模式的优点在于可灵活调动社会各方财力，保证了高质量的服务，并为不同人群提供多种选择，通过政府监管和供需双方的监督制约，可有效抑制医疗费用的上涨。但是，该模式也存在抗风险能力弱，大病费用上涨，预防意识不足的弊端。由于实行以收定支，力求当年收支平衡，社保基金没有积累，随着人口增长和老龄化加剧，基金安全和保障程度存在一定矛盾。另外，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。
新加坡：保健储蓄+保健庇护形式
该国是在实行保健储蓄计划的同时还实行“保健庇护计划”，这是一种适用于长期治疗的严重疾病的一种医疗保险计划。
在这样的模式下，政府鼓励竞争并保护竞争，同时极大地鼓励居民到社区首诊，充分发挥社区作用“三保”体系建设，构建了较为完善的医疗保险体系。
我国的预防保健服务体系
以上典型的四种模式都是在发达国家和高度城市化的国家成功运行的，而基于国情，中国是一个发展中国家，又是农村人口占很大比例的国家。我们的体系有自己的特色。改革开放以来，我国政府在卫生体制改革上付出了极大的努力，并且取得了很大的成就。在城市，约100个城市的近1000万城市居民参加了城镇职工基本医疗保险。政府通过财政拨款等渠道已积累了2000多亿元的全国社会保障基金；全国共建立社区卫生服务中心５０００多个，社区卫生服务站近１８０００个，广泛开展健康教育、计划免疫、儿童保健、孕产妇保健以及传染病防治、慢性病管理等工作，强化了城市公共卫生体系的“网底”。
在农村，全国大约有1.4亿农民从新型农村合作医疗中受益，共得到医疗费用补偿95.8亿元。2006年，农民参加新型农村合作医疗的人数达到了4.06亿，占全国农业人口的45.8％。 目前已有1500左右的县开展了新型农村医疗试点工作，总的来说，卫生改革使卫生系统增强了活力，提高了现代化水平，大幅度提高了卫生服务的能力。然而，同时却降低了卫生服务的公平性和可及性，使看病贵、看病难的问题更加突出。卫生事业必须突出它的公益性和公平性，必须实现人人享有初级卫生保健的目标。
中国的预防保健服务体系做如下的分析。
优势（Strength）包括：
（1）在当今的国际大背景下，我国已经充分认识到————社会、经济、技术的发展,卫生保健事业必须进入综合保健时代。
（2）从新中国成立初期的国家医疗保险模式，到改革开放时期对建立社会医疗保险模式的探索，我国医疗保险制度经过了“两江”试点和扩大试点，逐步确立了“为所有公民提供最基本的医疗保障”的目标。在2002年底，一个基本适应社会主义市场经济体制的城镇职工基本医疗保险制度已经初步建立，并且与之相配套的各项医疗保险制度也在积极的探索和建立中。这些历史的脚步将会给我们未来的发展有很大的启示。
（3）我国“新型农村合作医疗制度”建立。此制度说明了国家对农村地区的高度重视，也使农民看病有了保障，同时促进了乡村医疗卫生的建设。
（4）现阶段，我国实施的医疗保险模式中突出了以下3点：建立经常性的强制收费制度，从而保证了医疗经费的稳定来源；坚持第三方付费制度，使医患双方得以相互制约；社会化程度较高，有利于分散社会风险，进行社会共济。
（5）政府高度重视这个问题，中共中央、国务院、卫生部、财政部、农业部等等部门在各个时期都颁布不同的文件和法律法规。
劣势（Weakness）包括：
与世界上其他大部分国家想比较而言，我国是一个典型的二元经济结构国家。城乡差异巨大、 区域发展不平衡，不同地区的经济发展水平、医疗消费水平差距很大，仅仅靠一种制度、一个模式解决不了所有人的医疗保障问题。
我国是一个人口大国，统一的政府调控有相当的难度，同时人口老龄化提高，使得医疗保险基金压力增大。
我国农村人口众多，同时，由于其收入水平偏低，根本无法真正享有医疗保障，农村幅员广大，区域经济发展很不平衡，农民对社会保障的要求也不一样，为农村实施统一的全国范围的社会保障，在一段时间内很难实现。
我国卫生服务提供主体主要有四个部分：公共卫生服务机构、大医院（包括二、三级医院）、社区卫生服务中心（站）、私人诊所。大医院技术力量雄厚，医生医技水平高，门诊病人，哪怕只是得了伤风感冒也会排队到大医院就诊。而社区卫生服务中心（站）大部分是由一级医院转型而来，设备简陋，医技水平较低，患者大多不愿意到社区就诊，担心会延误病情。因而看病难、看病贵问题迫在眉睫。
机会（Opportunity）包括：
我国通过对国外的医疗保险制度的研究，得出的许多结果，对我国预防保健服务体系方面有很大的借鉴意义的。
通过对我国卫生体制现状和国外卫生服务体系的了解，结合可借鉴的建议，学者专家思考我国卫生体制改革的方向。
通过研究分析，我们已经认识到人类三分之一的疾病通过预防保健可以避免;三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制;三分之一的疾病通过信息的有效沟通可以提高治疗效果。构建预防保健服务体系是从社会、心理、生物的角度来对每个人进行全面的健康保障服务。
我国政府正式将中医纳入保障全民健康的医疗服务体系之中，它不是担当西医的“小伙伴”角色，而是拥有同等重要的地位。我国政府部门已在上海、浙江等地正式启动了“治未病健康工程”，决心在全国建立一套特色预防保健服务体系。
威胁（Threat）包括：
每一种医疗服务体系，都有其赖以生存的不同基础和环境，服务体系的选择必须与当地的经济、社会、人文等环境相联系，因此我们不仅必须结合自身实际，甚至在我国不同地区也应根据自身实际，选择不同的医疗服务体系，进一步促进我国医疗卫生事业的发展。
建立服务支持体系大体上可以分为农村、城市2部分
农村：农民的健康保障的根本出路在于建立适合农民健康与医疗服务需求的农村社区卫生服务体系。
（1）政府必须定位于制定和完善政策保障制度。国家制定统一的农村合作医疗法规，以规定农村合作医疗的实施办法和相关合作医疗保险组织、村级合作医疗站的组建方法及其职能等。
（2）要把农民自愿参合和增加财政补贴、优先获得贷款、兴办非农产业享受更多优惠政策等经济激励结合起来。通过这两个方面的措施既解决了农民大病看不起的问题，又解决了基本医疗保障问题，并且鼓励了健康者参合，有效提高了参合率，增加了基金来源。
（3）鉴于我国农村地区经济发展状况，完善医疗补偿制度，合理规定赔付率，有效增加资金筹集对于重大疾病的补偿率应根据家庭状况适当增加，并且保障农民工的医疗条件。关于筹集基金，不可强制措施，可把大病统筹、小病统筹、医疗检查和保健、社会医疗救助等有效结合起来。
（4）在资源紧约束条件下，农民健康保障与农村卫生服务体系改革应以乡卫生院体系改革为突破口，建立以健康为中心、社区为范围、社区卫生服务站为载体，融预防、