模式多样

　　难题待解

　　卫生部和国家中医药管理局于2006年联合发布的《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》提出：“通过大中型医院支援社区卫生服务机构，使大中型医院的优势医疗资源辐射广大社区，逐步提高社区卫生服务机构的医疗服务能力和管理水平”；“结合当地社区卫生服务工作的实际需求，鼓励大中型医院与社区卫生服务机构建立多种形式的联合与合作”。目前，各地社区医疗建设都在进行中，模式多样，问题也很明显。笔者认为，助力社区医疗建设，需要三驾马车并驾齐驱，即政府主导、政策引导、人才培养。

　　模式多样

　　中央政策对于社区卫生医疗机构的投入并没有给出一个明确的模式，这就给人们留有充分的“试水”空间。我们都知道，社区医疗卫生建设是政府的任务，最关键的就是“投入”的问题。目前各地都在“试”，都是走公立医院与社区医疗机构合作的路，这种合作大致有四种模式：

　　医院支援社区模式 社区医疗机构由政府主办和管理，医院与社区医疗机构通过签订协议进行分工协作。

　　院办院管模式 医院与社区医疗机构同属一个医疗集团或者医院直接举办的社区医疗机构。社区医疗机构接受医院的领导，统一调配相关资源，双向转诊比较顺畅。

　　托管模式 在坚持社区医疗机构公益性质、隶属关系、人员身份、职责、政府财政投入政策等不变的前提下，将社区医疗机构的行政、人事调配权和经营决策权委托给医院。

　　松散模式 以短期利益为导向，分工协作缺乏相关政策和制度支持，工作随意性较强。例如派一名专家出诊给多少钱，转诊一名病人给多少钱等。

　　长期以来，卫生部对医改的推动付出了很大的努力，目前正在全国进行督导和检查进程工作，对于上述“合作”，卫生部依然认为：“公立医院与社区卫生机构的分工协作没有固定的模式，而是鼓励各地积极探索，不断总结。无论采用哪一种模式，目标应该是一致的，那就是要积极推进社区医疗服务快速、持续发展。”

　　难题待解

　　不管是哪种模式，大家都在为促进分工协作，探索不同的激励约束机制，包括政府对医院支援社区的经费补偿、精神鼓励、政府对分工协作的工作目标考核、利用医保制度的激励约束等，但公立医院与社区医疗机构合作方面存在的难题一直没有得到解决——

　　难题一：公立医院缺乏协作动力。为什么存在这种现象呢？这是因为短期内医院的付出大于回报，在政府专项资金支持不足的情况下，公立医院对发展城市社区卫生服务积极性不高。同时，医院的医务人员受现有绩效考核制度的制约，在社区医疗机构工作，毕竟不如在医院工作的效益高，医院在师承的原则下，不可能“亏本”地、无限制地投入或者补助社区医生，这在一定程度上影响了分工协作的开展。

　　据悉，有的地方和医院为了应付医改“任务”，将公立医院对口支援社区医疗机构变为单纯的“门诊搬家”，甚至将社区变成医院创收的“窗口”，专家在社区“登记”病人，约回院本部治疗。 

　　难题二：双向转诊难。造成这种现象的原因除了与上面的原因相同之外，还有双向转诊中的利益划分不清，缺乏转诊标准，导致双向转诊开展难。上转患者候诊时间长，未享受到双向转诊的好处；上转和下转手续繁琐，如支付起付线费用等问题；社区首诊制、报销比例等政策缺乏刚性要求和约束，引导力度不强；社区医护人员的认识模糊，混淆了病人下转与出院的关系，认为病人出院就是下转，这种做法既增加了社区卫生人员无效回访的工作量，也对社区居民造成一定困扰。

　　难题三：缺乏监督考核和激励约束机制。大部分地区缺少医院与社区医疗机构分工协作的质量控制和监督考核机制；分工协作缺乏相应配套措施和奖惩机制的支持，对于分工协作的参与方特别是大医院缺乏有效制约和相应的激励措施；部分地区分工协作的考核结果与医院的年终考评和奖惩相关性不强，影响医院参与分工协作的积极性。

　　抓住关键

　　对于以上问题有什么解决方案呢？笔者认为，抓住以下三个基本问题最为关键。

　　第一，政府主导是关键——政府不能把自己应承担的职责转移到公立医院身上。实践证明，凡政府主导作用发挥出来的地方，各部门的协调就好，在政策和资金上就能给予必要的支持，公立医院的积极性就会发挥出来。要明白，社区医疗建设是政府的责任，医院是实现政府意志的机构，即在政府的支持下完成任务。

　　第二，政策引导是手段——卫生、医保部门应相互协调，制定医疗保险制度与双向转诊衔接的政策，制定转诊的标准和不愿转诊的处理标准，包括把符合有关规定的社区医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，拉开报销档次，降低起付线等。 

　　第三，人才培养是基础——社区需要培养医疗服务专家。政府应该加大对公立医院培养人才的经费投入——不要仅仅发出“号召”，而是要真正投入。公立医院需要做的最主要的工作是按照政府的要求培训全科医生，而不是一种临时的“输血”，仅凭大医院轮流在社区“输血”是远远不能满足现实需求的。必须在人员聘用、职称晋升（降低论文和课题比重，甚至取消）等方面应给予社区工作人员与公立医院人员“不同”的待遇，以提高其工作热情与归属感。积极探索公立医院统一招聘、统一管理、医院与社区人员交叉使用的人才机制，解决社区卫生服务中心人才匮乏的问题。在待遇上要保证，切不可用多劳多得的激励政策，更不可“自负盈亏”，应该以健康绩效为考核标准。

　　在社区医疗建设方面，相信如果这三个问题解决了，其他的问题都好解决。