从2009年启始的中国基本药物制度已进入第五年，其中医药界关注率颇高的基药招标采购政策也悄然进入了调整期。

“基本药物制度是一个很好的制度，但它已推行几年了，该回头看一看，应对基本药物制度的状况进行回顾，进一步的完善、充实和提升。”浙江省卫生计生委药物政策与基本药物制度处处长吴朝晖对记者表示，基于解决老百姓“好药配不来，便宜药配不到”问题的考虑，浙江省2014年的最新一轮招标从总体设计上， 要解决这两个老百姓最迫切的用药需求问题。

9月15日，浙江省卫计委发布了《浙江省 2014 年药品集中采购 (第一批)实施方案》，标志着浙江最新一轮的药品集中采购新政出台。

相比上一轮浙江省基本药物招标采购政策，吴朝晖进一步分析，本次招标有三大特点：“一是，采用性价比适宜新理念，即不追求高与低，而是值不值;第二、分类管理分类采购;第三、在价格控制上，不再一刀切，实现扶弱抑强。”

事实上，国家层面对基本药物制度和药价的调控思路已有所调整。

2014年8月21日，卫计委发布《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》(以下简称“《意见》”)。这份《意见》明确提出：“巩固完善基本药物制度和基层运行新机制”。

从《意见》中可以看出明确的政策调整趋势，即放开基层医疗机构只能配备使用基本药物的限制，允许城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院可暂按省级卫生管理部门的规定和要求，从《医保(新农合)药品目录》中，配备使用一定数量或比例的药品。

此外，国家发展改革委于今年4月颁布的《关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》，首次允许低价药提价，改变了以往单边降价的方式，体现了政策对药品结构的调整思路。

无论是基本药物制度还是药价管理制度，在地方执行层面都集中体现在招标采购政策设计上。五年间，出现过安徽模式、广东模式、福建模式等，引发了医药界持续的争议和各方博弈。既要“挤压”药价的水分，又要保障质量，围绕着价格与质量，十足考量着各地政策制定者的平衡能力。

作为经济发达地区每年药品采购量不小(约500亿元人民币)的浙江，其招标政策的调整也尤为引人关注。

业内人士分析，浙江是首个比较全面地进行分类采购的省份，符合医改关于药品集中采购发展方向，推进了招标方式发展的合理性。

“探索出一条药品采购的浙江之路。而且会充分地发挥各个医疗机构的主观能动性，有可能会允许医疗机构自行采购，但前提是要有足够的制度来制约。”吴朝晖称。

基药“两扩”配合分级诊疗

基本药物的配备使用也进行了“向上”扩面。

基药实施5年间，各地增补基药目录一直是核心关注点。

“浙江的基本药物目录增加了292种，我们认为并不多。”吴朝晖对21世纪经济报道分析称，因为不包括这一次的增补在内，全国上一轮的平均水平就是220种。增加292种常用药，与浙江的经济发展水平是相适应的。

新版国家基本药物目录520种，并于2013年5月1日起施行。2009年制定的首版国家基本药物目录有307个品种。

基本药物目录到底范围多大才适合各地区?

围绕基本药物目录的省级增补，有两种不同观点。一是，增补局限于地方保护，且如果不规范加大了“寻租空间”;但也有专家对满足基本药物的可及性问题提出过质疑，即基本药物制度应该是“地板政策”，目的在于实现最基本的用药保障，而不是“天花板政策”。

“评论一个地方的目录多还是少，不能用一根标尺去衡量，应该和当地经济社会发展水平、跟新农合筹资水平相匹配。”对此，吴朝晖回应表示，基药目录国家版本520种是按新农合300元的筹资水平测算出来的，即这520种基药，在支出上、在用药水平上是相匹配的。但浙江新农合筹资水平是649元。

“保险不是公费医疗，公费医疗是讲究公平，保险是讲究不同筹资水平获得不同的保障待遇。”吴朝晖称，如果按300元筹资水平来厘定基药目录，实际上对浙江新农合参合人员来说，并未达到与筹资水平相适应的保障。

尽管按照基药标准遴选出“增补”的292种药品，但浙江也未按照基本药物进行管理。称其为“基本药物目录外的常用药品清单”，与基本药物一起招标采购，并要求医疗机构使用。

除了目录扩充，本次浙江招标新政中，对基本药物的配备使用也进行了“向上”扩面。

即二级综合医院及中医院基本药品和常用药品的采购金额不少于该医疗机构药品采购总金额的50%;三级乙等医院不少于30%;三级甲等医院不少于25%;逐步实现各级各类医疗机构全面配备并优先使用基本药品。

这意味着，浙江省对非基层医疗机构即城市综合大型公立医院，在使用基本药物(520种 292种)方面提出了量化要求。

“强化基本药品配备使用主导地位，鼓励县级及县级以上公立医院优先使用基本药品和常用药品。”吴朝晖称，必须对“上级”医院即县级以上公立医院提出要求，如果大家都自己挑药品就会出现不集中，不利于基药制度的推进。

事实上，对地方基药决策者、执行者而言，基药制度的如上两种层面的扩展，是为了与其他深层医改新政——分级诊疗相适应。

2014年5月，浙江省人民政府办公厅关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见。

该文件显示，浙江将淳安县、宁波市北仑区、宁海县、文成县、永嘉县、乐清市、平阳县、海盐县这8个县、区，首先启动试点。

10月9日，国家卫生和计划生育委员会在例行新闻发布会上称，近期对全国分级诊疗制度的建立和实施情况进行了梳理，正在研究起草相关文件。

所谓分级诊疗，是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构。

“浙江提出优质医疗资源双下沉，就是人才资源必须要下沉到基层，人去了药物不跟着去肯定不行。”吴朝晖表示，分级诊疗、双向转诊、慢病基层管理，这些都跟药物有关系。鼓励大家用常用药，不要用那些偏僻药，这样本身也是在完善和提升基药制度。用药习惯必须通过长期积累形成，浙江选了292种常用药，不是说非得用这么多，而是要达到上下集中、上下可对接、可衔接。

能够在基层医疗机构使用非基本药物的实践，事实上已经在部分省份开始操作。

安徽在基本药物制度实施半年后就明确在基层医疗机构中可以增加一定比例的非基药;山东的办法是非基本药物的配备品种和采购金额均不能超过基本药物的20%。

探路分类采购

非主流品种是浙江独创的一个名词。

除了“两扩”，全国首创的“三标”合一(基药、非基药、低价药一起招标)、并按不同药品目录的分类采购、分类管理，更是浙江本次药品集中采购方案的最大看点。

“三标合一招标，可以统筹考虑，避免了两张皮。”吴朝晖对21世纪经济报道表示，之前由于基药和非基药是按不同标准招标，所以出现了“克林霉素磷酸酯”等社会诟病的事件，也出现同品同城不同价的问题。

至于分类采购方式，其他省份也在不同程度地试行，但不太全面。从本次招标方案看，浙江是首个比较全面地进行分类采购的省份。

即按照《基本用药目录》、《浙江省低价药品集中采购目录(一)》及《浙江省临床供应紧张药品目录》、非主流药品等，分别采用“双信封”综合评审、单独技术标评审、直接挂网采购、邀请招标等不同的评审办法。具体分类为：基本药物、常用药物、低价药物、供应紧张药物、大输液、非主流品种。

“所谓非主流是我们独创的一个名词，就是那些没有列入到基本药物中的剂型规格，因为要保基药主体地位，必须限制非主流，现在社会也接受了这个名词。”吴朝晖称。

优先采购达到国际水平的仿制药

我们到底是招质量还是招价格?

价格始终是药品集中采购的核心问题，围绕的争议也层出不穷。有些地方被冠以“唯低价”的招标模式。

“我们对价格也是这样的考虑，即降价是大趋势，因为目前来说药价虚高是不争的事实，但是不能忽视的是药价虚低也出现了，那我们到底是招质量还是招价格?”吴朝晖称，现在大家的要求是，质量要好、价格要低、供应保障还要到位，谁能全部做到?这是个难题，如何破解?

对此，吴朝晖认为，本次浙江药品招标方案制定的原则是“性价比适宜”，即“不要评价招得高还是低