虽然大多数消费者并没有意识到这一点，但这种被称为差额负担（balance billing）的普遍做法往往是非法的。美国州和联邦法律通常禁止医疗服务提供者迫使病人支付差额费用。经济学家和病人利益保护人士估计，美国消费者每年在这方面白白支付了10亿美元或更多的费用。

　　卷入差额负担漩涡

　　59岁的麦当劳收银员Yolanda Fil在2005年接受了胆囊手术，之后便陷入了差额负担的漩涡中。Fil和她的丈夫通过新泽西州地平线蓝十字蓝盾公司投保。2006年，Vanguard麻醉协会开给Fil一张账单，上面列明她尚未支付的518美元的差额。不久之后，由Vanguard聘请的一家讨债机构每周一次打电话给Fil，迫于压力，最终她还是支付了518美元，外加20美元的手续费。Fil说：“我别无选择，因为他们威胁要给我曝光不良信用记录。”

　　让Fil感到幸运的是，她投保的保险公司决定对Vanguard公司采取强硬态度。2006年12月，蓝十字蓝盾公司针对Vanguard公司要求Fil以及其他8000多名投保人承担差额负担的医疗行为提出了指控。从2004~2006年，包括Fil在内的8000多名投保人从Vanguard公司那里收到了总额达430万美元的服务账单。去年，新泽西州一位法官作出裁决，要求Vanguard公司停止向病人开列账单，并向那些已经支付了账单的病人返还费用。目前，Fil正在等待她的538美元退款。

　　虽然美国并没有差额负担方面的统计数据，但毫无疑问，许多消费者在不知不觉中成为了差额负担的牺牲品。加州健康规划协会估计，过去两年来，加州有176万名投保人曾经收到过这类账单，总额高达5.28亿美元。该组织发现，其中56%的投保人支付了账单。加州管理式医疗服务部主任Cindy Ehnes表示，病人总以为他们欠了这笔钱，这给他们带来了巨大的压力，让病人置身于这种漩涡之中是不合适的。

　　禁止开出差额账单

　　加入管理式医疗保健网络的医疗服务提供者认为，保险公司针对医疗账单所打的折扣过高，或者要花费太长时间才会支付账单，于是他们把目光转向患者本人。加州、新泽西州和美国其他45个州禁止加入管理式医疗保健网络的医疗服务提供者向投保病人开出账单（除了保险计划所要求的个人分担费用和共保费用以外）。同样，美国联邦法律也禁止医疗服务提供者向联邦医疗保险（Medicare）病人开出差额账单。

　　这些法律要求医疗服务提供者只能转向保险公司，寻求由保险计划覆盖的医疗服务款项。美国许多州还采取措施，不让保健网络以外的医院和急诊医生给投保病人开出差额负担账单，因为病人通常无法掌控由谁来对他们进行治疗。当一位病人接受选择性手术（比如整容手术），或者寻求非转诊的网络外、非急诊性医疗服务时，有关差额负担的禁令则不适用。

　　位于密尔沃基的Patient Care公司被聘请帮助投保患者反击账单错误，该公司首席执行官Jane Cooper表示，一些医生、医院和实验室抓住了人们将会支付账单这一事实，因为这些人没有时间去弄清楚事实的真相。

　　去年，美国最大的连锁实验室Quest Diagnostics公司实现了收入67亿美元的目标。该公司已经因为被指控让病人背负差额负担而面临调查和法律诉讼。一起民事诉讼案声称，Quest公司已经向数千名得到私营保险计划和Medicare覆盖的病人发出了差额负担账单，并且将许多资金转给了讨债公司。Quest公司则否认有任何不法行为。

　　推翻禁令

　　随着监管措施越发严厉，医生们正在试图推翻有关差额负担的禁令。美国医疗协会（AMA）正在游说美国国会允许在Medicare计划的框架内实行差额负担，这种做法在1991年之前是被允许的。共和党两名国会议员已经发起了一项旨在推翻禁令的立法。为了支持其提出的直接向病人开出账单的主张，AMA举例说，Medicare和私营保险公司已经减少了它们提供的医疗补偿金额。

　　AMA成员、佛罗里达州圣彼得堡市的神经外科医生David McKalip表示，病人完全可以相信广大医生具有道德****守，不会榨取穷人的钱财。而被医疗账单压得喘不过气来的消费者肯定会驳斥这一点，因为他们当中的许多人缺乏财力来反抗差额负担。私人律师也在犹豫要不要接下此类案件，因为这类案件的诉讼标的通常不超过1000美元。

　　在美国大多数州，监管机构对于账单纠纷一直迟迟未采取行动。但是，今年7月，加州官员起诉Prime医疗保健服务公司，要求它停止开出差额负担账单。

　　加州管理式医疗服务部主任Cindy Ehnes表示，她的机构不会对医疗保健机构和保险公司厚此薄彼。保险公司有责任尽快付款，而医疗保健机构应该利用合适的渠道，提出它们的主张。病人本来就是弱势群体，如果他们的信用记录遭到损害，那会使病人处于更为劣势的境地。